国家基本公共卫生服务规范第三版儿童健康管理表格Word文档格式.doc
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□
畸型1无2有
新生儿听力筛查:
1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查:
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
大便1糊状2稀3其他
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼睛1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
胸部1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有原因:
机构及科室:
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6.其他
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
附件2
1~8月龄儿童健康检查记录表
编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中下
身长/cm
头围/cm
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
——
眼睛
耳
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数(颗)
胸部
腹部
脐部
1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
--------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸,不追视移动人或物品
4.俯卧时不会抬头
1.发音少,不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因:
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
附件3
12~30月龄儿童健康检查记录表
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
身长(高)/cm
耳外观
出牙/龋齿数(颗)
/
步态
—————
6“O”型腿
7“X”型腿
IU/日
1.呼唤名字无反应
2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作
3.不会用拇食指对捏小物品
4.不会扶物站立
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按要求指人或物
3.与人无目光交流
4.不会独走
1.不会说3个物品的名称
2.不会按吩咐做简单事情
3.不会用勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
5其他
附件4
3~6岁儿童健康检查记录表
编号□□□-□□□□□
3岁
4岁
5岁
6岁
上中下
身高/cm
体重/身高
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓5超重
视力
1通过2未过
牙数(颗)/龋齿数
血红蛋白值*
g/L
其他
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1合理膳食
6其他
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