第三公共卫生随访表格

1、国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格 1居民健康档案封面编号 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇街道名称: 村居委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日个人基本信息表姓 名。

2、既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 。

3、最新国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格最新国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格居民健康档案封面编号 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇街道名称: 村居委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建。

4、1无 2化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年。

5、国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格居民健康档案封面编号 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇街道名称: 村居委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日个人基本信息表姓 名: 编。

6、附件1新生儿家庭访视记录表姓名: 编号性别1男2女9未说明的性别0未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称:出生。

7、居民健康档案封面编号 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇街道名称: 村居委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建。

8、既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 。

9、畸型1无2有新生儿听力筛查:1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查:1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生。

10、1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 。

11、第三版公共卫生随访表格新生儿家庭访视记录表姓名:编号nnnnnnnn性别1男2女9未说明的性别出生日期I II II II II II II II I身份证号家庭住址姓名职业联系电话出生日期母亲姓名f ft Ar职业tTit r r联系电话。

12、外生殖器1未见异常2异常口转诊建议1无2有原因: 机构及科室:指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导 6其他本次访视日期年 月曰下次随访地点下次随访日期年 月曰随访医。

13、公共卫生各类随访表格范本模板新生儿家庭访视记录表 姓名: 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 。