第三章患者安全资料审阅.docx
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第三章患者安全资料审阅
第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
评审标准
评价要点
资料审阅
3.1.1对就诊患者施行唯一标识(如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。
1.门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。
【B】符合“C”,并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”,并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院,在重点部门(急诊、新生儿、lCU、产房、手术室)可使用条码管理。
1.改进、提高患者身份识别正确性的具体措施、实施记录及效果评价。
2.在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录。
3.1.2.1
在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★)
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定,重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
1.识别患者身份制度规定
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识别“患者身份”。
【A】符合“B”,并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查记录(包括会议纪要、分析报告等)、总结、反馈和整改意见。
一、确立查对制度,识别患者身份
评审标准
评价要点
资料审阅
3.1.3.1
完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
资料查阅:
1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。
2.患者转科交接制度中有关对患者身份识别的规定及流程。
2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
资料查阅:
1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者(如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等)身份识别和交接流程的规定内容。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
资料查阅:
1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。
2.相关规定实际执行记录或证明。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
资料查阅:
诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。
【B】符合“C”,并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
资料查阅:
1.科室转科交接记录。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
1.科室对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见。
【A】符合“B”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见,以及对整改措施落实的跟踪督导;
3.1.4.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室、产房等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
资料查阅:
医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。
范本展示:
1.“腕带”条形码图示
资料查阅:
职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”,并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
【A】符合“B”,并
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。
资料查阅:
正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数据证明。
2.若是具备条件的医院,在重点(重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室、产房等部门)部门、重点(意识不清、语言交流障碍等)患者可使用条码管理。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准
评价要点
资料审阅
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
资料查阅:
医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清后方可执行的流程。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
【A】符合“B”,并
医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【C】
1.有在紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
资料查阅:
工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。
2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”,并
1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
资料查阅:
科室对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
【A】符合“B”,并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。
2.规
定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。
2.医嘱制度规范执行,持续改进有成效。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
资料查阅:
1.工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重要检查(验)结果等报告范围的规定。
2.危急值报告科室需报告危急值项目名录。
名词释义:
1.危急值(CriticalvalueorPanicvalue)是指当这种检验结果出现时,患者可能正处于有生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化,需要临床医护人员紧急采取及时、有效的治疗措施。
否则,可能失去最佳的抢救机会,甚至出现严重后果。
所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。
资料查阅:
1.工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。
2.有危急值报告的病历资料。
【B】符合“C”,并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1.职能部门对危急值报告制度与处置流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录(包括检查方案、频次力度、处置速度和改进效果跟进监督与评价)
2.信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
工作制度中有关信息系统自动识别、提示危急值并能通过网络及时向临床科室发出危急值报告的规定。
【A】符合“B”,并
有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。
1.危急值管理查处奖惩记录、改进措施与效果统计、评价。
2.危急值报告和接收处置规范,持续改进的实例和数据证明。
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评价要点
资料审阅
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
资料查阅:
工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。
名词释义:
1.手术2.择期手术
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
资料查阅:
工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。
名词释义:
1.病情和风险评估
【B】符合“C”,并
1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2.术前准备制度落实,执行率≥95%。
资料查阅:
科室检查记录
【A】符合“B”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
职能部门对手术患者术前准备管理相关制度规定落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
【C】
有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
资料查阅:
工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程,特别是对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面
部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记(包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与)的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。
【B】符合“C”,并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
资料查阅:
科室检查记录
【A】符合“B”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★)
【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
资料查阅:
1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定,重点查
看“三步安全核查”规定。
2.实施“三步安全核查”,并正确记录:
(1)第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”,并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。
资料查阅:
相关的工作制度及程序
【A】符合“B”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评价要点
资料审阅
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
资料查阅:
工作制度中关于按照《医务人员手卫生规范》实施手部卫生管理及其规范的规定。
名词释义:
手卫生(为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称)
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
名词释义:
手卫生设施(用于洗手与手消毒的设施,包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等)。
【B】符合“C”,并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.规定时间内职能部门对全院手消毒液消耗量(ml/床日)、手卫生依从性监测、手卫生操作正确性督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。
名词释义:
手卫生依从性(监测五点:
接触患者前、后,接触患者周围环境如床单位后,接触患者血液体液等后、无菌操作前;应该进行而进行手卫生的比例。
)
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”,并
手卫生依从性≥95%。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
(★)
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
名词释义:
1.洗手:
医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
资料查阅:
医务人员手卫生培训方案与执行文档(包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等)。
范本展示:
六部洗手法图示
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。
资料查阅:
1.全院及各科室手卫生宣教资料及图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
名词释义:
1.卫生手消毒(医务人员用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程)。
【B】符合“C”,并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。
2.手卫生监测记录、结果与分析报告。
名词释义:
1.外科手消毒【外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性】。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”,并
不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
五、加强特殊药物的管理,提高用药安全
评审标准
评价要点
资料审阅
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
资料查阅:
麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度规定与执行文件(包括组织管理、领用、存放、保管、发放、核查、消毁、返还等)。
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
资料查阅:
麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度中有关药品存放区域、标识和贮存方法的规定。
范本展示:
药品货位码放原则及标签统一化制作标准操作规程。
3.相关员工知晓管理要求,并遵循。
资料查阅:
1.(医院《麻醉药品和精神药品使用及管理制度》、《放射性药品管理制度》、《医疗用毒性药品管理制度》、《药品类易制毒化学品管理制度》、《麻醉药品和第一类精神药品逐日消耗统计本》、《麻醉药品和一类精神药品逐日登记表》、《空安瓿回收登记表》、《特殊管理药品基数检查记录》、《特殊管理药品小药柜检查记录》及麻醉药品和第一类精神药品处方。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.相关职能部门对严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度执行情况进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。
【A】符合“B”,并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率≥95%。
3.5.1.2
对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品如在病区储存,则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识”。
【C】
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”,符合率≥90%。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
资料查阅:
1.工作制度中对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法,以及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的“警示标识”和防误用的规定。
2.医院高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品管理目录。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.相关职能部门对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法,以及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的“警示标识”和防误用的规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。
【A】符合“B”,并
在病区储存高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品,必须做到专柜加锁,有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识”,符合率≥95%。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
资料查阅:
1.工作制度中有关处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序,并有转抄和执行者签字,以及药师审核处方或用药医嘱,药学技术人员统一摆药、护士规范发药的规定。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者,应由医师下达医嘱,由药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
资料查阅:
工作制度中有关注射剂需按说明书应用并注意药物配伍禁忌的规定。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
资料查阅:
静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
【B】符合“C”,并
1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
资料查阅:
1.工作制度中关于药品安全性监测与发现严重、群发不良事件时应对处置的规定。
2.药品不良反应监测报告与记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
资料查阅:
1.工作制度中关于临床药师为医护人员患者提供合理用药、做好药物信息及药物不良反应咨询服务的规定。
2.临床药师提供合理用药知识与做好药物信息及药物不良反应的咨询服务记录、资料、
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
资料查阅:
1.相关职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。
记录和对督导结果进行分析的资料;
【A】符合“B”,并
正确执行核对程序≥95%。
六、临床“危急值”报告制度
评审标准
评价要点
资料审阅
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
资料查阅:
1.工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定,以及纳入危急值管理项目表。
2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”,并
根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
资料查阅:
1.规定时间内危急值项目表。
2.危急值管理制度、工作流程及项目表更新、完善记录与证明。
3.相关职能部门对危急值报告制度定期检查与有效性评估记录与证明。
【A】符合“B”,并
职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
资料查阅:
工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C”,并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”,并
有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准
评价要点
资料审阅
3.7.1.1
对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。
资料查阅:
1.工作制度中有关基于患者风险评估/再评
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