血气分析是很多内科入门者都想学的东西.docx
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血气分析是很多内科入门者都想学的东西
血气分析是很多内科入门者都想学的东西,但往往不得要领,相信许多人都把教材相关内容处看过多遍,实际用起来还是头晕眼花,(个人认为,几个版本的诊断学教材上那段课文都写的不太好,重点不明确,各个指标的分类、彼此相似和区别等关系不明,绕来绕去,不知所云,等自己通过其他思考途径搞懂后再回头看有点误入歧途的感觉 ),我开始就这样,后来顿悟后总结了一下几点:
血气分析阅读要领
1.抓住主要的酸碱两大派指标,一定先搞清哪些是最根本的值,那些是派生的值
2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量对比
3.PH值是氧和二氧化碳等物质一番变化较量(气),造成机体(血)酸碱“两大派”变化,暂时达到某种平衡局面的一种总的数值体现
4.分清基本的呼吸性(始发)因素和代谢性(始发)因素 点击进入>>
血气分析的各项指标
1、酸碱度(pH)
参考值7.35~7.45。
<7.35为酸血症,>7.45属碱血症。
但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。
2、二氧化碳分压(PCO2)
参考值4.65~5.98kPa(35~45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。
超出或低于参考值称高、低碳酸血症。
>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。
是判断各型酸碱中毒主要指标。
3、二氧化碳总量(TCO2)
参考值24~32mmHg,代表血中CO2和HCO3之和,在体内受呼吸和代谢二方面影响。
代谢性酸中毒时明显下降,碱中毒时明显上升。
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动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法
对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理,然而,许多医生面对这些结果常感到困惑。
因此,本文提供一个简单易记的三步血气分析法,使临床医生能快速地评估和处理病人。
第一步:
病人是否存在酸中毒或碱中毒?
第二步:
酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?
第三步:
如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成份?
具体方法如下:
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也有的人把分析步骤分解为六步,看看跟三步法有什么异同,具体运用时,孰优孰劣?
动脉血气分析六步法
[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]
◇如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的
pH
7
7.1
7.1
7.2
7.2
7.25
7.3
7.35
7.4
7.45
7.5
7.55
7.6
7.65
估测[H+](mmol/L)
100
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
[第二步]是否存在碱血症或酸血症?
pH<7.35 酸血症
pH>7.45 碱血症
◇通常这就是原发异常
◇记住:
即使pH值在正常范围(7.35-7.45),也可能存在酸中毒或碱中毒
◇你需要核对PaCO2,HCO3- ,和阴离子间隙 点击进入>>
急诊血气分析的规则与应用之----基本指标和酸碱紊乱性疾病
血气分析对于急诊的处理十分重要,同时血气分析比较复杂,需要深入掌握血气分析各项指标及其临床意义,综合各种指标变化诊断病情。
通过此课件的学习,学员可以深入了解血气分析的概念,各项分析指标的变化机制、临床意义以及初步临床应用。
急诊时应注意几个概念:
①不是治病救人,而是救人治病。
②不能进行病情诊断,而是判断病情的严重情况。
③不应完全的相信或依赖检查,而是要结合病人实际情况对病情进行分析。
④抢救关键需要注意两个问题:
第一,维持病人的循环,进行循环支持;第二,维持呼吸,进行组织供氧。
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急诊血气分析的规则与应用之----实例分析处理原则
血气分析指标很多,不能单独应用于临床,需要结合患者具体情况进行判断分析。
该课件讲述了酸碱平衡紊乱的评价原则,处理原则。
并通过完整病例的分析,阐明血气分析在临床工作的应用和临床意义。
拿到血气分析结果结果后不能马上做判断。
首先应了解患者临床详细资料,血气分析结果不能在不结合临床的情况下来进行解释。
没有疾病状态诊断也无法全面解释。
血气分析结果的评价必须以患者具体的临床情况为基础,结合有关酸碱平衡的病理生理学理论进行分析。
气的结果是病人错综复杂的病情变化的时间点的结果。
这结果能持续多长时间,经过治疗以后有没有发生变化,需要给当前结果一个什么样的结论,这都是临床医生需要考虑和遵循的最基本原则。
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血气分析的一些基础知识
生命的基本特征是不断地从环境中摄入营养物、水、无机盐和氧气,同时又不断地排出废物、呼出二氧化碳。
机体需要氧气,用于体内的氧化过程,并主要用于能量代谢。
追索到上亿年前,生物在进化过程中,逐渐地适应了有氧的环境,高等生物在有氧环境下,才能让其体内代谢物释放出大量能量,以维持生命活动。
有无氧或少氧状态下,能量释放不完全,O2被机体利用的过程中,产生了CO2并排出体外,这种消耗O2产生CO2的过程中,均有赖于机体的气体交换系统,血液在气体交换中起有重要的作用。
一般而言,血气是指血液中所含的O2和CO2气体。
血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态的必要指标。
它包括血液的pH、PO2、PCO2的测定值,还包括经计算求得如TCO2、AB、BE、SatO2、ContO2等参数。
血气分析的有关数据对临床疾病的诊断和治疗发挥着重要的作用。
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血气分析的各项指标
热5武怡鸥2010-05-0616:
02
1、酸碱度(pH)
参考值7.35~7.45。
<7.35为酸血症,>7.45属碱血症。
但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。
2、二氧化碳分压(PCO2)
参考值4.65~5.98kPa(35~45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。
超出或低于参考值称高、低碳酸血症。
>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。
是判断各型酸碱中毒主要指标。
3、二氧化碳总量(TCO2)
参考值24~32mmHg,代表血中CO2和HCO3之和,在体内受呼吸和代谢二方面影响。
代谢性酸中毒时明显下降,碱中毒时明显上升。
4、氧分压(PO2)
参考值10.64~13.3kpa(80~100mmHg)。
低于60mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有生命危险。
5、氧饱和度(SatO2)
参考值3.5kPa(26.6mmHg)。
6、实际碳酸氢根(AB)
参考值21.4~27.3mmol/L,标准碳酸氢根(SB)参考值21.3~24.8mmol/L。
AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标,在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。
二者正常为酸碱内稳正常。
二者皆低为代谢性酸中毒(未代偿),二者皆高为代谢性碱中毒(未代偿),AB>SB为呼吸性酸中毒,AB
7、剩余碱(BE)
参考值—3~+3mmol/L,正值指示增加,负值为降低。
8、阴离子隙(AG)
∙
参考值8~16mmol/L,是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。
判断酸碱失衡应先了解临床情况,一般根据pH,PaCO2,BE(或AB)判断酸碱失衡,根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。
pH超出正常范围提示存在失衡。
但pH正常仍可能有酸碱失衡。
PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡,BE超出正常提示有代谢酸失衡。
但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查,结合临床动态观察,才能得到正确判断。
∙
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动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法
热10武怡鸥2010-05-0612:
09
对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理,然而,许多医生面对这些结果常感到困惑。
因此,本文提供一个简单易记的三步血气分析法,使临床医生能快速地评估和处理病人。
一、血气分析的三步法
第一步:
病人是否存在酸中毒或碱中毒?
第二步:
酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?
第三步:
如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成份?
具体方法如下:
第一步:
看pH值。
正常值为7.40±0.05。
如果pH≤7.35为酸中毒,≥7.45为碱中毒;
第二步:
看pH值和PCO2改变的方向。
同向改变(PCO2增加,pH也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性;
第三步:
如果是呼吸性的,再看pH值和PCO2改变的比例。
正常PCO2为40±5mmHg。
单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则pH值反方向改变0.08(±0.02)。
例如,如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么pH值应该是7.48(增加0.08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则pH值应为7.24(降低2×0.08)。
如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素,这时,第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值,如果实际pH值低于理论pH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际pH值高于理论pH值,则说明同时存在有代谢性碱中毒。
需注意,根据公式推算出来的pH值,可以有±0.02的波动。
二、实例
例1.病人的pH为7.58,PCO2为20mmHg,PO2为110mmHg。
第一步:
pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:
PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:
PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,与实际pH值相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论:
此病人为单纯性呼吸性碱中毒。
例2.病人的pH为7.16,PCO2为70mmHg,PO2为80mmHg。
第一步:
pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:
PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:
PCO2增加30mmHg,pH值应降低3×0.08(±0.02)即为7.16±0.02,而该病人的实际pH值恰为7.16。
结论:
此病人为单纯性呼吸性酸中毒。
例3.病人的pH为7.50,PCO2为50mmHg,PO2为100mmHg。
第一步:
pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:
PCO2和pH值同向改变,表明为代谢性;
第三步:
不用,因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论:
此病人为代谢性碱中毒。
例4.病人的pH为7.25,PCO2为25mmHg,PO2为90mmHg。
第一步:
pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:
PCO2和pH值同向改变,表明为代谢性;
第三步:
不用,因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论:
此病人为代谢性酸中毒。
例5.病人的pH为7.50,PCO2为20mmHg,PO2为75mmHg。
第一步:
pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:
PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:
PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值偏酸。
结论:
此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。
例6.病人的pH为6.80,PCO2为60mmHg,PO2为45mmHg。
第一步:
pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:
PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:
PCO2增加20mmHg,pH值应降低2×0.08(±0.02)即为7.24±0.02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。
结论:
此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。
三、需要考虑的其他问题
全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因,往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。
(一)病人的基础疾病
1.呼吸性酸中毒
对于一个酸中毒病人,首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低,如果是,则应考虑下列原因:
气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。
注意!
呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐(HCO3)的代偿,肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3,然而,最大程度的代偿需要1周或更长的时间。
呼吸性酸中毒的HCO3代偿如下:
急性:
1mEq的HCO3代偿10mmHg的PCO2增加;
慢性:
3~4mEq的HCO3代偿10mmHg的PCO2增加
呼吸性酸中毒病人,如果HCO3太高(超过30mEq),应考虑慢性呼吸性酸中毒(COPD、肌营养不良等)或同时存在原发性代谢性碱中毒(呕吐、脱水、胃管引流)。
2.呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱,也就是说,只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。
急性:
PCO2每降低10mmHg,pH值升高0.08,HCO3降低2mEq;
慢性:
pH值开始接近正常,PCO2每降低10mmHg,HCO3降低5mEq。
表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因:
焦虑(应为排除性诊断)、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。
3.代谢性酸中毒
代谢性酸中毒通常分为2型。
第一种类型:
未测定阴离子间隙(aniongap,AG)增高性酸中毒其原因可通过助记符MUDPILES表示:
甲醇(methanol);尿毒症(uremia);糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒(diabeticketoacidosisandalcoholicketoacidosis);三聚乙醛(paraldehyde);异烟肼和铁(INHandiron);乳酸性酸中毒(lacticacidosis);乙二醇(ethyleneglycol)和水杨酸盐(salicylates)。
第二种类型:
未测定阴离子间隙正常性酸中毒这是由于酸中毒引起HCO3降低,血氯反应性增加,因此,称为高氯性代谢性酸中毒。
此型酸中毒的原因可通过助记符HARDUP来记忆:
换气过度(hyperventilation);输酸性液体(acidinfusion)、碳酸酐酶抑制剂(carbonicanhydraseinhibitors)及艾迪生病(addisondisease);肾小管性酸中毒(renaltubularacidosis);腹泻(diarrhea);输尿管乙状结肠吻合术(ureterosigmoidostomy)和胰腺瘘或引流(pancreaticfistulaordrainage)。
4.代谢性碱中毒
通常也分为2型:
氯反应性和非氯反应性。
氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正,其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用HCO3及利尿剂;而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因,单纯补液(容量和电解质)不能纠正,其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症。
5.混合性酸碱平衡紊乱
常见的有以下几种:
(1)原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒:
这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症,水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高,而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒。
如果排除了这两种疾病,则可能为低血压(乳酸酸中毒)伴有疼痛(换气过度),或为戒酒期(换气过度)的酗酒(酒精性酮症酸中毒)者。
(2)阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒:
通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒患者,例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。
(3)代谢性酸中毒(酸中毒间隙增高或正常)合并代谢性碱中毒:
见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。
(4)原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒:
见于长时间的换气过度病人,例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人。
这种情况不会出现阴离子间隙的增高。
(二)脉氧计测定的血氧饱和度
通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PO2,如果病人的氧饱和度在80%以上,脉氧计极为准确,误差在±2%以内。
脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度,而不是氧分压。
理论上讲,脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为准确,这是因为脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度,相反,动脉血气是根据1~2%的血液——溶解于血浆中的小部分氧计算出来的,而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度。
许多临床医生并不了解这一情况。
然而,脉氧计也存在局限性。
首先,病人的任何运动都影响光电血氧计准确感知不同波长光的能力;其次,任何释放电磁波的仪器都会干扰脉氧计探头的处理器;最后,这是一种依赖脉搏的测定方法,如果没有脉搏或脉搏很弱,脉氧计将无法测定氧饱和度。
1.健康人
对于健康人,脉氧计可准确地估计氧饱和度,误差在1~2%之内。
由于其高度准确,而且无创伤性,因此优于动脉血气分析。
2.贫血
贫血病人,只要红细胞压积不低于15%,仍可使用脉氧计。
然而,一旦红细胞压积低于15%,则脉氧计就不再准确;红细胞压积在15%~20%之间,通常也需要动脉血气分析来准确测定氧饱和度。
3.镰刀状细胞贫血
对于这些病人,脉氧计的误差在2%~4%,因此,仍优于动脉血气分析。
4.低血压
低血压时,由于动脉搏动及血管收缩性下降,可引起脉氧计的读数低于实际氧饱和度。
休克病人,脉氧计读数低不一定代表病人有低氧血症,但如果读数正常,则可以肯定病人氧合状态良好。
5.低体温
低体温时,由于心排血量及外周血流量减少,降低了脉氧计氧饱和度读数的可靠性。
6.一氧化碳中毒
在一氧化碳中毒的情况下,动脉血气和脉氧计都不能提供真正的氧饱和度值,因为一氧化碳的最大吸光度在测定氧合血红蛋白所用的2个波长之一(660nm)处,因此,脉氧计所测定的氧饱和度,实际上是被氧或一氧化碳饱和的血红蛋白的百分数,也就是说,一氧化碳使氧饱和度假性升高。
如果仅仅使用脉氧计,则会误认为病人氧饱和度良好,从而漏诊一氧化碳中毒。
2/3的一氧化碳中毒病人氧饱和度在96~97%以上。
对于疑诊一氧化碳中毒者,需要使用复合血氧计,这种血氧计至少直接测定4种波长,即氧合血、还氧血、一氧化碳和高铁血红蛋白血症的特异吸光度,从而分离出一氧化碳,得到准确的氧饱和度测定值。
7.高铁血红蛋白血症
高铁血红蛋白的吸收是660和940nm波长的光,随着高铁血红蛋白水平的增加,氧饱和度下降,直至85%,以后不管真正的氧饱和度是多少,它都不再改变。
8.氰化物中毒
氰化物中毒不影响血红蛋白的饱和度,但阻断了氧合血红蛋白氧的释放。
因此,氰化物中毒时氧饱和度测定结果应该正常,即使测定结果为100%也是准确的,但氧饱和度正常并不能反映氧的组织可利用性。
由于细胞呼吸链的细胞色素氧化酶系统中毒,血液中的血红蛋白虽然完全饱和,但却没有氧“卸载”给低氧的组织。
9.哮喘
大多数哮喘病人均接受氧疗,使他们的氧分压和氧饱和度升高。
因此,这些病人的处理应主要根据临床评估及肺功能的测定(PEV1或PEFR),对于中度或重度发作的患者应进行动脉血气分析。
华医园“寻宝行动”地图3
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