结肠癌临床路径最新版Word下载.docx
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1.术后病理:
病理学检查与诊断包括
(1)切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目);
(2)免疫组化;
(3)分子生物学指标。
2.必须复查的检查项目:
血常规,肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物.
3.术后用药:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(十)出院标准。
1.引流管拔除,伤口无感染(或门诊可以处理)。
2.没有需要住院处理的并发症.
(十一)变异及原因分析。
1。
围手术期的合并症和/或并发症,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
2。
结肠癌根治术中,结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定,可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等.
结肠癌临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结肠癌(ICD—10:
C18,D01.0)
行结肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除(或结肠曲段切除)、姑息切除术+短路(或造口术)(ICD-9-CM-3:
45.4,45.73-45.79,45.8)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月 日出院日期:
年月 日 标准住院日:
14-21天
时间
住院第1天
价格
住院第2天
住院第3天
(手术准备日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□上级医师查房与手术前评估
□完成上级医师查房记录
□确定诊断和手术日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、检查等结果,进行术前分期,制订手术方案
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科护理常规
□护理级别
◎二级
◎三级
□无渣饮食
□甲硝唑片0。
5 po tid
□庆大霉素针 1支potid
临时医嘱:
□血常规、
□尿液分析
□大便常规
□肝功能A
□肾功能
□血糖
□电解质
□心肌酶学
□胰功二项
□血脂B
□血型
□凝血功能、
□输血九项
□心电图
□胸片
□腹盆腔增强CT
〇病理检查
〇肺功能
〇24小时动态心电图
〇超声心动图
〇PET—CT
?
(2.01元)
15元
10元
8元
92元
63元
20元
40元
67元
55元
15元
137元
145元
27元
84元
1668。
66
64元
54元
300元
252元
长期医嘱:
□护理级别
◎二级
□甲硝唑片 0.5potid
□庆大霉素针1支potid
□结肠镜
□钡剂灌肠造影
□明晨禁食水
□当晚次日晨肠道准备各一次
?
280元
317元
临时医嘱:
□术前医嘱:
□常规准备明日在◎全麻
◎连续硬膜外麻醉下行◎结肠癌根治术◎造口手术
□明晨留置胃管、尿管
□常规皮肤准备
□术前禁食水
□术前肠道准备:
聚乙二醇电解质散剂2盒 水稀释后分次口服
□ 50%GS 200ml分次口服
〇头孢唑林皮试()
〇头孢呋辛皮试()
〇头孢他啶皮试()
76。
82元
11.3元
3元
3元
主要护理
工作
□介绍病房环境及相关制度
□入院护理评估
□指导并协助患者到相关科室进行检查
□告知特殊检查(如结肠镜、下消化道造影等)注意事项
□塑具
□腕带
□医用手套
□静脉采血
□试管
□材料费
□体检费
□住院诊查费
□健康咨询
□三/二人间取暖费
床位费
□双人间
□三人间
□卫生垃圾处理费
□陪护费
护理费
□一级护理
□二级护理
□三级护理
5.04
0.89
2.49
4
5
20
19
70
75
46
37
2
1
12
6
3
□入院第二日晨空腹留取化验
□实施相应级别护理
□饮食指导
□相关治疗配合及用药指导
□肠道准备
□告知患者检查日晨禁食水
4.75
2
□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试
□手术前肠道准备及物品准备
□手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□告知患者术日晨禁食水
□备皮
□备皮包
4。
75
10
2.33
46
12
6
3
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
□无□有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
2.
护士签名
医师签名
住院第5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1天)
住院第7天
(术后第2天)
□术中分期,根据分期决定手术范围
□确定有无麻醉并发症
□确定有无手术并发症
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成术后病程记录和上级医师查房记录
□上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染
□根据引流情况决定拔除引流管
□外科术后护理常规
◎特级
◎一级
〇病重
□禁食水
□测BP、P
◎Q2H
◎Q4H
◎Q6H
□胃肠减压
□记出入量
□腹腔置引流管
□保留导尿
□抗菌药物:
◎ 0。
9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid,
◎ 0.9%NS100ml+头孢呋辛2。
5(1.25)ivgtt bid,
◎0。
9%NS100ml+头孢他啶(0。
75)3。
0 ivgttbid ,
□奥硝唑100mlivgtt qd
□0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg IVgttbid
□0.9%NS 500ml+10%KCL10mlIVgttqd
○复方氨基酸18—II250mlivgtt qd
○中长链脂肪乳250mlIVgttqd
○羟乙基淀粉500mlivgttqd
○复方低分子右旋糖苷250ml ivgttqd
〇0.9%NS50ml+生长抑素3mgivq12h
□5%GS500ml+VitC2.0+ VitB60。
2+10%KCL10mlIVgtt
□体温、测血压Q1/2H平稳后改
◎Q2H
◎Q4H
◎Q6H
□吸氧
□手术中标本送病理检查
71.56元
247.48元
23。
35元
98.48元
4.34元
35元
76元
72.4元
41元
226.76元
14.57元
□测BP、P
◎Q2H
◎Q4H
◎Q6H
□胃肠减压接负压吸引
□腹腔置引流管接无菌袋
□留置尿管接无菌袋
□抗菌药物:
◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgtt bid
◎ 0.9%NS100ml+头孢呋辛2。
5(1.25) ivgttbid ,
◎0.9%NS100ml+头孢他啶(0.75)3.0ivgtt bid,
□奥硝唑100ml ivgttqd
□0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid
□0.9%NS500ml+10%KCL10ml IVgttqd
○复方氨基酸18-II250ml ivgttqd
○ 中长链脂肪乳250mlIVgttqd
○羟乙基淀粉 500mlivgttqd
○复方低分子右旋糖苷250mlivgtt qd
〇0.9%NS 50ml+生长抑素3mgiv q12h
□5%GS500ml+VitC2.0+VitB60。
2+10%KCL10mlIVgtt
□邦亭1.0kuiv st
71。
56元
247。
48元
23.35元
98.48元
4.34元
3.35元
41元
226.76元
14.57元
43.46元
◎特级
□禁食水测
□BP、P
◎Q2H
◎Q4H
◎Q6H
◎0。
9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid,
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2。
5(1。
25)
71.56元
247.48
23.35元
98.48元
34元
72.4元
226.76元
14.57元
15元
20元
40元
67元
110元
ivgtt bid,
◎0.9%NS100ml+头孢他啶(0.75)3。
0ivgttbid,
□奥硝唑100mlivgtt qd
□0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgtt bid
□0.9%NS500ml+10%KCL10ml IVgttqd
○复方氨基酸18-II 250mlivgttqd
○中长链脂肪乳250mlIVgttqd
○羟乙基淀粉500mlivgttqd
○复方低分子右旋糖苷250mlivgttqd
〇0.9%NS50ml+生长抑素3mg ivq12h
□5%GS 500ml+ VitC2.0+ VitB6 0.2 +10%KCL10mlIVgtt
□复查血常规、
□肝功能
复查胸片
护
理
□术日晨完成术前常规准备
□置胃管、尿管,术前半小时静脉输注抗菌药物
□全麻复苏物品准备
□执行一级护理
□观察患者情况
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□腹壁造口患者执行造口护理常规
□评估患者疼痛等级,实施疼痛护理
□中心加压吸氧
□心电监护
□负极片
□加厚护理床垫
□动静脉护理
□一次性肝素帽
□静脉穿刺术
□皮内损伤注射
□静脉注射
□静脉输液
□静脉输液12瓶
□留置导尿
□一次性使用吸氧管
□无菌刀片
□引流袋
□引流袋更换
□血氧饱和度监测
□点连式止血带
□透明医用敷料
□一次性导尿包
□导尿费
□一次性过滤输液
□一般专项护理
□特大换药
□无菌敷贴
□超滑导尿管
□预冲式导管冲洗器
□胃管
□负压吸引器
4.75
5*20
5*20
5.3*5
20
6。
89
5*4
3.71*2
4*2
6*2
31。
59
3.71
1.27*2
3*2
3*20
2.9
97*2
26。
5
9.5
10。
7。
5*10
47。
6.36
9.43*2
12.2
9.5
3。
06
□半卧位
□观察患者病情变化
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□静脉输液12瓶
□动静脉输液
□肌肉注射
□瓶口贴
□医用敷贴
□微量泵延长管
□使用微量泵电脑输液
2.5*24
4*4
9.5*4
3*2
0。
24
1.27*2
3*2
2.9
47.5
85
10。
9.5
06
1
2*24
46
12
□执行级别护理
□心理疏导和生活护理
□胃肠减压\
10
6*2
4*4
12
9。
43*4
3*2
0.24
1.27*2
9
47。
7.5*6
10.6
3.06
2*24
6.89
2.
1.
医师
签名
住院第8天
(术后第3天)
住院第9天
(术后第4天)
住院第10天
(术后第5天)
主要
诊疗
□上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症和手术切口感染
□根据引流情况决定拔除胃、尿管
□上级医师查房,手术效果评估
◎一级
□流质
□测BP、P
◎Q2H
抗菌药物:
◎0.9%NS100ml+头孢唑林 ivgttbid,
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2。
5(1.25) ivgttbid,
¡
◎0.9%NS100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgttbid,
奥硝唑100ml ivgtt qd
○抑酸:
0。
9%NS100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid
□维持水0.9%NS500ml+10%KCL 10mlIVgttqd
○营养支持:
○复方氨基酸18-II 250mlivgtt qd
○中长链脂肪乳250mlIVgttqd
〇拔尿管
〇拔胃管
血常规、
肝功能A
肾功能、
电解质、
血糖
15
92
63
40
71.56
247。
48
23.35
98.48
4.34元
18.9元
76
◎Q2H
◎0.9%NS 100ml+头孢唑林 ivgttbid,
◎ 0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5(1。
25) ivgttbid,
◎0.9%NS100ml+头孢他啶(0。
75)3.0ivgttbid ,
○奥硝唑100mlivgttqd
○0。
9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgtt bid
◎0.9%NS 500ml+10%KCL10ml IVgttqd
○复方氨基酸18-II250mlivgttqd
○中长链脂肪乳250mlIVgttqd
71.56
23.35
98.48
34
18.9
76
□外科三级护理常规
□饮食流质
○ 0.9%NS500ml+ 10%KCL10mlIVgtt
○ 复方氨基酸18-II250mlivgtt qd
○中长链脂肪乳250mlIVgtt qd
□拔除引流管
□拆线
4.34
18。
9
□协助患者床上活动,促进肠蠕动恢复,预防并发症发生
三级护理
4.75
6*2
4*4
43*4
3*2
0.24
1.27*2
3*2
2.9
47.5
7.5*6
06
2*24
6.89
37
□胃肠减压\
4.75
10
6*2
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