心绞痛首程文档格式.doc
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1.老年男性,既往体健。
2.患者于3年前活动后/受凉后/生气后出现胸闷、胸痛,心前区为著,手掌大小,界限不清,呈压榨性,休息后减轻,每次持续约3-5分钟,每日2-3次,放射至肩、臂、背部,无心悸、心慌,无大汗淋漓,无窒息感及濒死感,无发热、咳嗽,无恶心、腹痛、腹泻,在安丘市人民医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”,并住院治疗(治疗过程不详),症状好转后出院。
长期口服肠溶阿司匹林(0.1qn)、欣康(20mgbid)等药物,病情控制可。
4天前患者活动后出现上述症状加重,每次10余分钟,每天3-4次,夜间无加重,在外口服药物治疗,效果欠佳,遂来院。
3.体检:
T36.4℃P56次/分R20次/分BP130/80mmHg精神不振,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率56次/分,律不齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,肝、肾区无扣痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
双下肢无水肿,巴彬斯基征、克尼格氏征均未引出。
4.ECG示:
窦性心动过缓,窦性心律不齐,左心室高电压。
初步诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛
窦性心动过缓
诊断依据:
1.活动后/受凉后/生气后胸闷、胸痛3年,加重4天。
2.心率56次/分,律不齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
3.ECG示窦性心动过缓,窦性心律不齐,左心室高电压。
鉴别诊断:
1.急性心肌梗死:
疼痛部位与心绞痛相近,但本病所致的胸痛持久而剧烈,持续时间长,达半小时,甚至数小时,可伴有心律失常、心衰或休克,心电图见ST段抬高、异常Q波,实验室检查示白细胞计数升高,血沉增快,心肌坏死标注物增高。
2.肋间神经疼及肋软骨炎:
本病疼痛累及1-2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,肋软骨处或沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局限有牵拉疼痛,可资鉴别。
3.心脏神经症:
疼痛部位常在左胸乳房下或常有变动,疼痛或胸闷多出现于活动后,轻体力活动反觉舒服,常伴有叹息性呼吸,发作时无心电图改变,含硝酸甘油不能缓解,常伴有心悸、乏力、失眠等其他神经症状。
诊疗计划:
1.内科护理常规。
2.低盐低脂饮食。
3.药物予改善冠脉供血,活血化瘀,抗血小板聚集及对症治疗。
4.完善相关辅助检查协助治疗。
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