高血压系统需求分析Word文档下载推荐.docx
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吸烟情况;
01)吸烟
02)戒烟
03)不吸
饮酒情况:
01)经常
02)偶尔
03)不饮
体育锻炼:
01)规律
03)不锻炼
身高 cm 体重 Kg 未服用降压药物情况下血压水平 mmHg高血压并发症情况:
脑血管疾病:
01)缺血性卒中 02)脑出血 03)短暂性脑缺血发作
(TIA)
心脏疾病:
04)心肌梗死 05)心绞痛 06)充血性心力衰竭肾脏疾病:
07)糖尿病肾病 08)肾功能衰竭
09)以上情况都无
生活自理能力:
01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理
终止管理:
日期:
年 月 日 终止理由:
01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝
………………………………………………………………………………………………………
…
病例讨论:
讨论原因:
讨论结果
医师签名 日期
首页内容分析:
重点对象和一般对象的确定:
经常在什么地方就诊?
1)本院(继续填下面内容) 2)其他一级医院 3)本区二、三级医院 4)其他
当选择的是1)本院(继续填下面内容)时,这个时候就可以确定这个病人是重点对象,其余的三个选择都是把病人归类到一般对象中。
高血压分级:
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
1级高血压(“轻度”)
140-159
90-99
2级高血压(“中度”)
160-179
100-109
3级高血压(“重度”)
≥180
≥110
注:
如患者收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分级。
高血压分层:
(1)高血压分层定义
根据高血压患者的血压分级,结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素(表2)确定危险分层。
表2 影响预后的因素(1999WHO/ISH)
心血管疾病的危险因素
靶器官损害
并存的临床情况
Ⅰ、用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平(1~3级)
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇
>5.72mmol/L(220mg/dl)
糖尿病
早发心血管疾病家族史(发病年龄男<
55岁,女<
65岁)
Ⅱ、加重预后的其他危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低
低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴微白蛋白尿
葡萄糖耐量减低
肥胖
以静息为主的生活方式
血浆纤维蛋白原增高
左心室肥厚
(心电图、超声心动图或X线)
蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177μmol
/L(1.2~2.0mg/dl)
超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)
视网膜普遍或灶性动脉狭窄
脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭(血肌酐浓度
>177μmol/L或2.0mg/dl)血管疾病
夹层动脉瘤
症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用,将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层(表3)。
低危层:
高血压1级、无其他危险因素者。
中危层:
高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素者。
高危层:
高血压1~2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者;
或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层:
高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害,或高血压1~3级并有临床相关疾病者。
表3 高血压危险分层
其他危险因素和病史
血压(mmHg)
1级
SBP140~159或DBP90~99
2级
SBP160~179或DBP100~109
3级
SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1~2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
低危中危高危
很高危
中危中危高危
高危很高危很高危
(2)高血压患者分层的确定
①必要内容
病史采集:
询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;
患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用;
目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况;
了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量,吸烟情况、体力活动量;
询问成年后体重增加情况。
体格检查:
测量血压(详见附件二);
测量身高和体重,计算体重指数(BMI),检查心肺功能、眼底。
②参考内容
实验室检查:
全血细胞计数;
尿常规,包括检测有无血尿、尿蛋白、糖含量等;
血生化,包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇;
心电图。
实验室指标以参照患者已有的临床检验单据为主。
高血压患者分组管理
(1)管理对象
①重点管理对象:
常住在本社区,并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的高血压患者,由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
②一般管理对象:
常住在本社区,不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的高血压患者。
一般管理对象可不纳入分组,每年进行一次随访管理。
(2)管理分组
一组(重点组):
包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者,每月进行一次随访管理。
二组(好转组):
包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者,每3个月进行一次随访管理。
三组(稳定组):
包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者,每6个月进行一次随访管理。
表4 高血压分组管理表
高危、很高危层
中危层
低危层
控制优
良
控制尚
可
控制不
一组
√
二组
三组
定组及转组
①初次定组
患者在纳入管理的第一年,根据临床评价确定高血压危险层别,高危层和很高危层患者纳入一组(重点组)管理;
中危层患者纳入二组(好转组)管理;
低危层患者纳入三组
(稳定组)管理。
②年度评估和转组
社区医师每年度对患者进行血压控制评估。
按照患者全年血压控制情况,分为优良、尚可、不良三个等级。
优良:
全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>
9个月);
尚可:
全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>
6个月);
不良:
全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上(≥6个月)。
社区医师根据患者的全年血压控制评估结果,结合其高血压危险层别(每年进行一次临床评估),确定患者的管理组别。
重新确定的管理组别与原组别不同的患者,应转入新确定的组别进行管理。
对定组有难度的患者,社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会,确定其管理组别。
③不定期转组
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)发现二组、三组患者病情突然恶化,出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定其危险层别,并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。
随访管理
①随访内容
检测血压;
了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;
健康教育(附件五);
开具健康处方(附件六);
测量BMI(每三个月);
建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查;
督促患者规范服药。
健康教育;
开具健康处方;
测量BMI;
建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂(总胆固醇);
督促患者规范服药(适用已使用药物治疗的患者)。
一般管理对象参照三组(稳定组)的随访内容执行。
②随访要求
随访医师应根据利民便民的原则安排随访,根据患者的临床评价和管理组别,为每例高血压患者制定个体化干预方案。
随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果,并让患者了解自身病情和存在的危险因素,了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。
对所有高血压患者均应进行健康教育,指导其掌握自我管理的技巧,改变不良生活方式。
随访医师要密切注意一组(重点组)患者的病情发展和药物治疗出现的副作用,一旦
随访日期
管理组别
危险分层
血压值
(mmHg)
并发症情况
目前症状
目前服药名
不规律服药原因
不服药原因
目前的非药物治疗措施
健康处方建议
(处方编
号)
患者接受程度
医生签名
发现异常情况,及时向患者预警,督促患者到医院作进一步治疗;
要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案,直至血压基本得到控制。
上海市社区高血压管理卡(随访记录)
高血压并发症:
①缺血性卒中 ②脑出血 ③短暂性脑缺血发作(TIA) ④心肌梗死
⑤心绞痛⑥充血性心力衰竭⑦糖尿病肾病 ⑧肾功能衰竭 ⑨以上情况都无
目前症状:
①头晕 ②头痛 ③烦躁 ④面色苍白或潮红 ⑤视力模糊 ⑥以上情况全无
不规律服药原因:
①经济原因②忘记③不良反应④配药不方便
不服药原因:
①经济原因②忘记③不良反应④配药不方便⑤不需药物治疗
目前采取的非药物治疗措施:
①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒
④减少膳食脂肪 ⑤减轻体重⑥有规律体育运动 ⑦放松情绪 ⑧以上情况全无患者接受管理程度:
①完全接受 ②勉强接受 ③不接受
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