中国神经外科重症管理专家共识(2020版)PPT格式课件下载.pptx
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有创颅内压监测是目前的主要方法,研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究,本共识借鉴相关资料并作相应推荐。
(1)正常颅内压参数及异常颅内压分级:
成人静息状态下正常颅内压为5.2615.00mmHg(1mmHg=0.133kPa),平卧位时颅内压持续超过15mmHg定义为颅内压增高。
颅内压增高的临床分度为:
轻度1520mmHg;
中度2140mmHg;
重度40mmHg。
持续颅内压5.26mmHg被称为低压。
(2)颅内压监测指征:
创伤性颅脑损伤(traumaticbraininjury,TBI):
推荐A.可挽救生命的TBI(GCS38分);
颅脑CT影像常(颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压)的患者;
B.CT正常的重型TBI患者入院时有2个或2个以上的以下特征应行颅内压监测:
年龄40岁,收缩期血压30ml)的脑出血患者,尤其是幕上脑出血破入脑室的患者,可以进行颅内压监测下的引流。
中枢神经系统特殊感染及细菌感染:
尤其是GCS8分,病情进行性加重,必要时可以进行颅内压监测。
自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH):
HuntHess级蛛网膜下腔出血;
合并占位效应的脑内血肿、水肿、脑梗死、急性脑积水时;
未行外科治疗的动脉瘤患者如进行脑室外引流有诱发二次出血的风险。
其他需要进行持续颅内压监测的神经重症患者。
(3)颅内压监测的方式:
有创颅内压监测探头的放置位置有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。
目前,脑室内及脑实质内放置探头最为常用。
脑室探头可同期释放脑脊液降低颅内压;
脑实质微探头监测应置入皮质下或者骨板下至少2cm。
颅内压监测探头置入后要严格管理维护,避免脑脊液漏及感染,留置时间建议714d。
无创颅内压监测方法的准确性及可靠性仍有待循证医学的研究以及设备和技术改进。
(4)颅内压和脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP)目标:
ICP/CPP目标导向性疗与良好转归关系密切,CPP70mmHg吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的发生率增加,建议颅内压治目标控制在5.2622.00mmHg之间,建议CPP的管控目标6070mmHg,SAH的以适当稍高。
四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,
(二)神经系统专科查体及神经监测技术3.经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)监测:
TCD用于脑血流及脑血管痉挛的监测,评估脑血管反应性和脑自主调节平均流速(FVm)变化,FVm随血管收缩而增加,随血管扩张而减少,可直接评估血管反应性,TCD因受颞骨窗的限制,10%15%的患者不能准确监测,当然,TCD也有高度操作者依赖性,对去骨瓣的患者多普勒超声技术则可直视下大致观察颅内的正常结构及病变结构,同时测量大动脉起始端FVm.,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,
(二)神经系统专科查体及神经监测技术4.脑电图(electroencephalography,EEG)监测:
脑电图监测是神经疾病患者的常用监测技术,可以帮助判断脑功能和神经损伤程度,早期判断SAH患者血流灌注情况,尽早发现脑血管痉挛,识别癫痫及非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsiveepilepsy,NCSE);
同时监测镇静,评估昏迷度。
但临床症状与脑电图未必完全同步。
连续多次监测脑电图可作为预后状态判断的重要指标,脑电图频率由慢变快且波幅由低变高,慢活动减少,说明预后良好;
否则,波幅降低或变为电静息者,慢活动持续不变,预后不良,四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测,
(二)神经系统专科查体及神经监测技术5.其他监测技术:
脑的生理、病理及代谢机制极为复杂,尤其在病理的情况下,除了以上监测技术外,尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉血氧饱和度监测及微透析技术的应用,床旁移动CT以及超声等神经影像学监测在神经重症医学领域的应用越来越广泛。
这些监测手段可以帮我们了解脑内局部或者整体的病理生理变化,但是单技术或者多参数监测技术的意义和价值尚需更多的循证医学证据。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理神经外科重症患者的呼吸支持是基础治疗的重要内容。
神经外科重症患者常有不同程度的意识障碍,且多伴有呼吸功能障碍,气道分泌物排出不畅,重者导致低氧血症和呼吸衰竭,影响患者预后。
在遵守基本呼吸管理原则的情况下,对神经外科重症患者要关注专科患者特点。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理1.遵循重症患者机械通气的基本原则,机械通气适应证包括:
积极氧疗后仍不能改善缺氧,呼吸频率过快(35次/min)或过慢(68次/min),呼吸节律异常,通气不足和(或)氧合障碍(PaO250mmHg),动脉血PaCO2进行性升高,心脏功能不全等。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理2.评估呼吸状态。
包括气道的自我保持能力、呼吸功能不全的原因和程度、基础状态和原发疾病状态以及呼吸系统本身的基础疾病和损伤情况,并作为呼吸管理策略制订的基础。
必要时建立适当的人工气道。
人工气道的管理可参考中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理机械通气治疗过程中应制定相应的人工气道管理和呼吸机相关性肺炎预防的规范。
医护人员应该接受相关预防、诊断和治疗呼吸机相关肺炎的系统培训。
当颅脑损伤同时伴有肺部病变或伴有胸部创伤时,要及时针对原发病进行相应的诊断和鉴别诊断,并采取针对性的治疗措施。
确立个体化通气目标,避免呼吸机相关性肺损伤。
根据患者血气分析、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压等指标调节机械通气模式及条件,以获得个体化的最适呼吸治疗。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理6.进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响,注意机械通气和自主通气的协调,采取必要的镇静镇痛管理。
目标是尽量达到正常的生理状态,避免脑组织缺氧,维持SpO295%,PaO280mmHg,PaCO2维持在3545mmHg之间(过度换气时3035mmHg)。
如果SpO290%,PaO2脑组织将出现缺氧。
虽然短时程过度通气降低PaCO2可降低颅内压,但长时程过度通气可引起脑血管收缩导致脑缺血。
存在急性肺损伤的神经重症患者可使用小潮气量和中等呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)的肺保护性通气策略。
PEEP升高可导致颅内血液回流减少,使颅内压升高,当PEEP超过15cmH2O时可对颅内压产生明显影响。
高于15cmH2O的PEEP仅用于严重低氧血症时。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理避免患者发生呛咳或呃逆,尤其对脑出血急性期或未处理动脉瘤等患者。
机械通气患者若需要进行气道吸痰可预先短暂过度通气,吸痰过程避免停止机械通气,进行气道吸痰必须严格在15s以内完成,尽量避免气道盐水冲洗。
有创机械通气应全程使用加热及湿化,湿化程度需要在3344mgH2O/L之间。
关注口腔护理和胃肠道反流情况,强化口腔护理和胃肠道的管理可以避免或减少误吸,可以有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率和严重程度。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理9.脱机前要综合评估患者的呼吸状态、循环状态和中枢状态。
当具备脱机条件时,要逐步脱机,避免不必要的风险和失败。
必须每日动态评估人工气道的位置、气道通畅度、固定是否可靠等,对不能耐受人工气道的患者要适当镇静镇痛,避免因躁动导致颅内压升高。
心功能较差者要慎重评估脱机可行性,避免因心脏负荷过重或心功能差引起脱机失败。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(一)呼吸系统管理人工气道的去除,除了满足机械通气的要求外,还必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。
如能达到要求则尽量去除,使用高流量加温氧疗可能提高脱机拔管的成功率。
神经外科重症患者排痰能力明显降低,气道容易积聚黏稠的痰液且排除不畅,严重时可形成痰痂使气道梗阻。
因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理,可参考中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)加强气道管理。
治疗院内获得性肺炎或呼吸机相关肺炎时,除强化气道管理和胸部物理治疗外,必要时加用敏感抗生素,在多重耐药菌或泛耐药菌感染时建议联合使用抗生素。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(二)循环系统及血压管理神经外科重症患者常常伴有血流动力学不稳定。
低血压是预后不良的独立危险因素。
在神经外科重症患者管理中必须谨慎预防、积极处理。
神经外科重症患者低血压病因多种多样,低血容量性休克、神经源性休克、心源性休克、梗阻性休克、分布性休克都可能出现。
因此:
五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(二)循环系统及血压管理管理神经外科重症患者的循环建议遵循以下原则:
1.要快速鉴别导致休克或低血压的病因,超声技术是首选的血流动力学评估方法之一。
超声可在床旁对血流动力学的各环节如前负荷、右心功能、左心舒张、左心收缩等各个方面进行半定量评估。
如通过下腔静脉内径及呼吸变异度、左室舒张末面积大小可判断是否存在低血容量性休克;
通过评估右室大小、心包积液及肺动脉压可判断是否存在梗阻性休克;
通过评估右室功能、左心收缩舒张功能可判断是否存在心源性休克。
根据机体的实时状态和对治疗的反应,酌情应用中心静脉压、肺动脉漂浮导管或者脉搏指示连续心输出量测定(pulseindicatedcontinuouscardiacoutput,PiCCO)等有创血流动力学检测方法,以获得连续、定量的血流动力学参数,制定精细化的血流动力学治疗方向和目标。
在满足组织灌注的容量状态基础上,维持一个较低水平的中心静脉压,不仅有利于静脉回流,更能促进脑循环回流,起到脑保护的作用。
基于PiCCO监测连续的定量心输出量的液体管理策略可能改善蛛网膜下腔出血相关迟发性脑缺血的神经预后,五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(二)循环系统及血压管理2.明确循环改变病因后,需要快速去除导致循环改变的根本病因,同时进行精细化血流动力学管理,首先要维持大循环稳定,达到尿量、乳酸、上腔静脉血氧饱和度等群体化治疗目标要求,五、重要器官及系统的功能支持与管理,
(二)循环系统及血压管理3.大循环达到目标后,针对脑损伤的器官特异性,还需要进行颅脑器官水平的血流动力学管理。
传统观念认为,为确保良好的脑灌注压6070mmHg,平均动脉压一般应维持在80mmHg以上,建议成人重型颅脑创伤患者收缩压维持在110mmHg或以上(级推荐)。
当收缩压160mmHg或平均动脉压110mmHg,可引起血管源性脑水肿,并使颅内压升高。
高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射,在原因未能去除前,不要盲目降血压,以免恶化脑缺血,除非收缩压160mmHg或平均动脉压110mmHg。
神经重症患者在不同原发神经系统疾病或者同一疾病的不同阶段上均呈现出不同的脑血流状态,可能低灌注,也可能高灌注。
为此,以颅脑灌注为导向的血流动力学管理需要综合评估脑血流状态、脑血管自主调节能力、脑氧合等,通过监测来决定个体的血压和血流管理目标。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理神经外科重症患者常并发胃肠局部黏膜缺血坏死而致消化道溃疡、出血,肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。
国内多中心回顾性研究证实神经外科重症患者发病2周内上消化道出血的发生率为12.9%。
因此需要常规进行消化系统管理。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理1.应激性溃疡的危险因素:
GCS评分4h;
抗凝剂应用;
大剂量糖皮质激素应用;
1年内曾有消化道出血史;
心、肺、脑复苏术后;
休克;
严重颅内压增高;
颅内感染;
严重缺血性或出血性卒中。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理2.应激性溃疡药物预防:
主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)、H2受体抑制剂、胃黏膜保护剂等。
一般不推荐使用碱性抗酸剂药物预防。
用药疗程一般建议37d,危险因素越多,预防药物使用时间应越长。
对于反复出血患者首先应该明确出血原因并进行相应治疗,可增加药物剂量,联合用药,或者变更药物种类。
预防用药应注意所用药物副作用,同时也要警惕因胃液pH值改变及反流导致的院内获得性肺炎,五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理应激性溃疡非药物预防:
尽早开始肠内营养,提前使用肠内营养可减少预防用药的用药疗程。
但单纯使用肠内营养预防效果证据不足。
应激性溃疡出血的诊断和检查:
咖啡色或血性胃液、柏油样黑便,结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、红细胞压积等结果,以及血流动力学改变,可诊断消化道应激性溃疡出血,并确定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理5.应激性溃疡出血治疗:
使用质子泵抑制剂或H2受体抑制剂治疗,若血性胃内容物100ml,应暂停胃肠道内喂养,持续胃肠减压,监测胃液pH值以及局部止血治疗。
对合并有消化道溃疡、胃底食管静脉曲张等原发疾病的如出现上消化道大出血,应组织相关科室会诊,必要时紧急胃镜检查及镜下止血。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(三)消化系统管理6.护理要点:
病情观察:
严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化,若患者有暗红色或者咖啡色胃内容物、柏油样便或者出现血压下降、脉搏细弱等休克早期指征时应立即报告医生。
饮食护理:
消化道出血急性期,意识清醒的患者应先禁食,待病情稳定后进食流质或半流质饮食;
昏迷患者病情稳定后可采取早期肠内营养支持。
体位护理:
出血期绝对卧床休息。
昏迷患者呕吐时去枕平卧,头偏向一侧,防止误吸。
病情稳定后抬高床头30。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(四)神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症及术后患者常出现不同程度的昏迷、疼痛、躁动、焦虑及谵妄;
中枢损伤后,在去皮质抑制的状态下,交感中枢兴奋性传出增强,也可并发阵发性交感神经过度兴奋综合征,加重患者的病情或影响后续治疗。
需要必要的镇痛和镇静治疗。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(四)神经外科重症患者的镇痛镇静1.目的与意义:
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋;
改善患者睡眠,诱导遗忘;
减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为干扰治疗,保护患者的生命安全;
降低各器官代谢负荷,减少氧耗氧需,减轻器官损害,减少各种应激和炎性损伤,保护器官储备功能,维持机体内环境的稳定,降低血压、颅内压;
短期轻镇静有助于患者配合治疗和护理,五、重要器官及系统的功能支持与管理,(四)神经外科重症患者的镇痛镇静2.疼痛与镇静程度评估:
疼痛强度评估:
遵嘱且能自主表达的患者,常用数字评分法(NRS),即“十分法”疼痛量表。
其疼痛良好的评价目标值为4分。
昏迷但行为可观察的患者,推荐重症监护疼痛观察量表(CPOT)和行为疼痛量表(BPS)。
镇静、躁动及谵妄评估:
目前临床常用的主观镇静评分系统有Richmond躁动镇静评分(RASS表)、Riker镇静躁动评分(SAS),此外,还有BIS等。
RASS评分2分,同时具有谵妄相关危险因素的患者,建议使用CAMICU或ICDSC进行常规谵妄评估,两种评估方法具有较高的敏感性和特异性。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(四)神经外科重症患者的镇痛镇静3.镇痛与镇静实施:
镇痛治疗:
阿片类药物是镇痛管理的首选主要药物。
阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺等,可以联合应用非阿片类镇痛剂,以减少阿片类药物的剂量及不良反应。
镇静治疗:
苯二氮类、右美托咪啶、丙泊酚为镇静治疗的基本用药。
与苯二氮类相比,丙泊酚的浅镇静及拔管时间更短,右美托咪定明显降低谵妄发生率,但心动过缓发生率较高。
上述镇静药物均存在不同程度的呼吸抑制以及血压下降等副作用,要把握药物剂量并实时监测。
镇静治疗的同时或之前应予以镇痛治疗。
建议镇静深度目标值为:
浅镇静时,RASS-2+1分,SAS34分;
深镇静时,RASS-3-4分,SAS2分;
合并应用神经肌肉阻滞剂时RASS-5分,SAS1分。
深镇静患者,必要时可以实施每日镇静中断(dailysedationinterruption,DSI)治疗,DSI可能导致显著的颅内压升高和CPP降低,脑血流动力学恶化。
(3)谵妄的识别与处理:
谵妄是多种原因引起的一种意识混乱状态并伴有认知障碍。
改善睡眠、改善觉醒、早期康复与活动等多元化非药物干预措施能降低部分谵妄的发生。
右美托咪啶可以减少谵妄的发生,建议在成人机械通气谵妄患者中使用,不建议应用抗精神病药物来预防及治疗谵妄。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(四)神经外科重症患者的镇痛镇静4.护理要点:
查找造成患者疼痛或各种不适的原因,尽可能消除这些因素或采取物理治疗、心理护理的方法减轻患者不适及睡眠紊乱;
可以配合使用制动的方法,避免意外拔管或损伤。
定时对患者进行镇痛镇静效果的主、客观评价及记录。
做好患者的口腔护理、皮肤护理等基础护理。
使用耳塞、眼罩和舒缓音乐、早期康复等措施改善睡眠,减少环境对危重患者身体及心理上的刺激,五、重要器官及系统的功能支持与管理,(五)神经外科重症患者的营养治疗营养不足可使并发症发生率增加,造成呼吸机撤机困难、病情恶化、住院时间延长及病死率增加等。
目前营养风险筛查量表可参考2002量表(nutritionriskscore2002,NRS2002)和NUTRICScore。
营养治疗是神经外科重症患者综合治疗的重要组成。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(五)神经外科重症患者的营养治疗1.启动营养治疗的时间:
重症患者营养治疗时间分为超急性期(血流动力学不稳定)、急性期和后急性期。
急性期又分为急性早期,重症发病后2448h;
急性后期,重症发病后37d。
营养原则强调早期启动、缓慢增加和重视蛋白补充,建议入院48h内即启动肠内营养(enteralnutrition,EN),初期13d可供给的目标能量建议40%70%,随后增加到80%100%,神经外科重症患者EN优于肠外营养(parenteralnutrition,PN),同时,当遇到严重营养不良患者或者患者EN不足以满足其营养需要时,37d内应该启动PN。
五、重要器官及系统的功能支持与管理,(五)神经外科重症患者的营养治疗2.能量供给目标:
实施EN时,蛋白质能量比为16%,脂肪能量比20%35%,其余是碳水化合物,热氮比在1301左右。
PN时建议糖脂比55,热氮比1001;
实施PN时,碳水化合物最低需求为2gkg-1d-1以维持血糖在适当水平,静脉脂肪混乳剂1.5gkg-1d-1,复方氨基酸1.31.5gkg-1d-1。
重症患者建议2025Kalkg-1d-1作为能量供应目标。
急性早期也可以采取低热卡(1520Kalkg-1d-1),但此时要求蛋白的补充必须足量,甚至加强,待机体全身情况稳定或需要长期营养治疗时,再补充足量能量。
同时蛋白达到1.2g/kg即可视为达到全能量目标。
对于肾功能不全或者已经存在肾衰又没有肾替代疗法的患者,蛋白质的摄入可个体化。
要关注患者肌松剂的使用,体温、镇
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