并人社医字26号度两定年度考核Word下载.docx
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在第二阶段工作结束的20个工作日内公布各定点机构年审考核结果。
四、考核结果
(一)年审考核结果与定点机构的定点资格相挂钩。
年审考核结果分为合格、限期整改和不合格三种类别。
1、年审合格考核得分70分及以上的定点机构为年审考核合格。
2、年审合格考核得分70分至60分(含60分)之间的定点机构,给予暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理,整改期满定点机构提出申请,我局将组织重新审核验收。
3、定点资质年审不合格或考核得分在60分以下的定点机构为年审考核不合格,给予取消定点机构资格的处理。
被取消资格的定点机构,两年内不予受理其定点资格的申报。
4、年审考核合格的定点机构,市医保经办机构与其签订下年度医疗服务协议。
(二)考核结果和定点机构保证金返还相挂钩。
考核结果以百分制计算定点机构的全年考核总分,其中医疗保险中心日常检查得分按40%计算。
考核总分在95分以上(含95分),不扣减协议保证金;
考核总分在95分以下的,每降低1分扣减1%协议保证金。
五、年审考核机构
年审考核由市人力资源社会保障行政部门组织,抽调市医疗保险中心和相关医疗保险管理专家参加,组成三个年审考核组,分别为:
(具体名单另定)
1、定点医院年审考核组;
2、定点社区卫生服务等医疗机构年审考核组;
3、定点零售药店年审考核组。
六、工作要求
1、各定点机构在接到本通知后,应认真总结、自检本单位医疗保险工作,按要求做好相关准备工作,在检查中要积极配合,及时借调相关资料,如实提供相关信息,按期完成年审考核任务。
对定点机构提供虚假资料的将给予暂停医疗保险业务3个月的处理,情节严重的,取消其定点资格。
2、考核工作小组要严格遵守廉洁行政的工作纪律,不准接受被考核单位吃请和礼品,杜绝徇私舞弊现象的发生。
要按照相关规定和评分标准客观公正地进行检测评分,按期保质保量地完成考核检查工作,及时公布年审考核结果。
附件:
1、太原市职工基本医疗保险定点医疗机构年审考核表
2、太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店年审考核表
3、太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准
4、太原市城镇基本医疗保险定点零售药店(定点社区卫生服务等医疗机构)考核内容及评分标准
二〇一二年二月十六日
主题词:
劳动保险通知
太原市人力资源和社会保障局2012年2月16日印发
共印500份
附表1:
太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构年审考核表
(年度)
医疗机构名称
医保编码
医疗机构地址
基本医保服务范围
职工医保□;
居民医保□;
社区卫生服务机构□
医疗机构等级
所有制形式
医疗机构类别
医疗服务面积
申报(㎡)审核(㎡)
设置床位数
张
实际开展床位数
经营性质
营利□;
非营利□
是否独立法人
是□;
否□
24小时服务
夜间急诊□夜间值班□无□
医疗机构代码
有效截止日期
组织机构代码
单位开户银行
银行账号
卫生部门许可
医疗服务范围
医疗机构
医保管理
部门
分管领导
职务
联系方式
负责人
联系人
传真及电子邮箱
人员构成
情况
类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技
药师
其他
合计
定点医疗
机构意见
确认本单位提交的定点医疗机构资格年审考核表中所填内容属实。
法定代表人:
(单位公章)
年月日
附表2:
太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店年审考核表
零售药店名称
零售药店地址
营业面积㎡(不
含办公、仓库等
附属用房)
申报(㎡)考核组审核(㎡)
医保服务范围
普通购药□门慢购药□门特购药□离休购药□
经营模式
连锁零售□连锁加盟□零售□
夜间营业□夜间窗口□ 夜间值班□无□
是□
否□
法定
代表人
药店负责人
联系
电话
药品质量负责人
药店
联系电话
医保联系人
营业执照证号
药品经营许可证号
GSP认证证书编号
药店经营范围
药师配
置情况
姓名
年龄
类别
批准日期
证件号
定点零售
药店意见
确认本单位提交的定点零售药店资格年审考核表中所填内容属实。
附表3:
太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准
(总分值为100分)
序号
考核
项目
考核内容
评分标准
1
领导
重视
1、有总结汇报,按时填报年审表;
2、配合检查,提供被查资料及时、齐全。
有一项做不到扣2分。
2
医保机
构健全
开展工
作全面
1、有无专职科室,专(兼)职管理人员,专门办公场地,医保管理制度;
2、院内开展医保管理工作,有记录。
有对医院工作人员医疗保险管理工作的奖惩结果和教育培训情况;
3、用血、蛋白、人工器官、体内植入材料、外转等审批手续齐全。
4、抽查6—10名工作人员进行医保知识考试(40分钟闭卷考试;
70分及以上为为合格)。
1、有一项做不到扣1分;
2、有一项做不到扣1分;
3、一例不全扣1分。
4、无故不参加考试有一人次扣2分;
违纪有一人次扣1分;
不合格有一人次扣1分。
3
医保基
础设施
1、有定点机构的标识和资格批复证件,机构名称、地址、法人等项目变更后是否及时到市人社行政部门办理变更手续;
2、有医保政策宣传栏;
3、有即时的药品、项目价格公示栏;
4、有医保患者就医指南和专用窗口示意情况;
5、有医保建议箱和投诉电话,并有处理意见。
有一项做不到扣1分。
4
卫生局
物价局
食药监局管理
1、包括全年日常检查和年度检查发现的问题;
2、群众举报情况。
1、有违规者,每项酌情扣5—10分;
2、有一例并核查属实酌情扣1—5分。
5
网络管理
医保中心提供,按全年记录。
网络信息记录及上传有一次错误或缺项扣1分。
6
各项
规定
指标
1、大型设备检查阳性率;
2、住院平均费用;
3、目录外用药率;
4、药费占比例(按等级医院计算);
5、住院期间门诊收费或外出购药。
1、每降低1%扣0.5分;
2、超过定额部分按超出部分占定额的百分比计算,每超出1%,扣除0.5分;
3、4、每升高1%,扣0.5分;
5、每发现一例扣1分。
注:
第2项已扣罚款的不再重复扣保证金,但要计考核分。
7
住
院
病
历
管
理
1、病历分类管理,有标识;
2、无过度检查、治疗病例;
3、书写规范,医嘱无不规范修改或一格内无两行以上内容;
4、各种检查项目有相应报告单;
5、住院患者符合入院指征,治愈患者及时办理出院,病程记录及时,记录间隔不得大于三天;
6、需医保审批的特殊门诊项目,材料、手续齐全;
7、使用自费药品项目有本人(家属)签字手续;
8、各种检查、用药、诊疗、护理、会诊、抢救有相符合的医嘱和病程记录;
9、无与疾病无关的检查、重复检查;
10、门诊用药不得以住院统筹费支付;
11、出院带药要遵医嘱,只限于与本次疾病有直接治疗作用的口服药,不得超量;
12、按医保药品目录规定的限定范围开药用药。
有一项做不到或不规范酌情扣1—2分。
8
收
费
1、分解项目收费;
2、超标准收费;
3、重复收费;
4、串换项目收费;
5、捆绑收费;
6、自立收费项目收费;
7、收费清单填写不规范;
8、其他不合理收费;
9、住院、治疗、护理收费天数计算不一致;
10、病历医嘱记录和网络上传信息不一致;
11、药品、耗材的零售加价率不符合相关规定。
有一项扣1分;
错误收取的费用以100元为基数,每增加100元扣0.1分。
9
1、病人在住院期间不得办理中途出院手续,同种疾病在同一医院办理出院后,在10天内不得办理入院手续;
2、不得挂床住院、冒用参保人员身份住院;
3、单病种管理;
4、诊疗手册管理;
5、临床路径工作开展情况;
6、一日清单落实情况;
7、严格执行抗生素使用的分级管理规定。
1、每发现一例扣10分;
2、每发现一例扣40分;
3、单病种病历未按单病种管理,每例扣5分;
4、无手册、无记录扣1分,记录不规范一项扣0.1分。
5、未开展扣2分;
6、无扣3分;
有但未每日交患者扣1分;
7、未执行酌情扣1—3分。
10
门诊
用药
甲、乙类药品和目录外药品使用比例。
随机抽查10张处方,使用乙类和目录外药品比例过高,酌情扣1—2分。
*11
居民医
保专项
1、健康档案建立情况;
2、4%、5%费用优惠落实情况。
1、未建立扣5分,部分建立扣1—3分;
2、未落实扣5分,部分建立扣1—3分。
附件4:
太原市城镇基本医疗保险定点零售药店(定点社区卫生服务等
医疗机构)考核内容及评分标准(总分值为100分)
医疗
保险
基础
管理
2、有专人管理医疗保险,医保管理及考核制度健全;
3、有医保政策宣传栏、参保人员购药指南、就医流程;
4、设有医保意见箱和投诉电话,及时处理投诉;
5、能实行个人帐户圈存业务;
6、药店提供24小时配药服务;
7、符合卫生、药监行政部门规定的药师、和医师、护士配置比例及人数,经营时间内药师(医师、护士)在岗,营业人员健康证、培训证、职称证等证件齐全;
8、从业人员全部参加城镇基本医疗保险;
9、社区卫生服务中心(站)治疗仪器有相关部门审核批准的使用和收费许可证。
1、发现一项工作违规的酌情扣5—10分。
外配处
方药品
调配、
销售管
理(门
诊医疗
管理)
1、履行审方、配方、复核程序,外配处方必须保存二年以上;
2、由定点医院医师开具,有医生签名,有定点医院外购章;
3、外配处方单独存放、分别管理;
4、定点社区卫生服务站治疗有记录和简要病历;
5、有大额费用(200元以上)登记本和非本人持卡消费登记本。
1、随机抽查10张处方,有一项做不到扣5分;
2、定点社区卫生服务站随机抽查10项治疗记录,有一项做不到扣5分。
基本医
疗保险
费用结
算管理
1、每日正常上传参保职工购药信息;
2、严格履行药品目录内规定的审批手续,并做好登记工作;
3、医药费用每月结算一次,按时将上月发生的药费及清单报送医保中心;
4、实际发生费用中无不合理开支,无虚报。
医保中心提供全年记录,有一项做不到扣2分。
用药范
围管理
1、按照处方剂量和配伍配药;
2、不将自费药品与基本医疗药品混淆计价;
3、不将处方药品变换成其他药品、生活用品、保健用品;
4、不摆放和销售日用百货、副食品、化妆品等用品;
5、执行药品价格有关规定;
6、不向参保人(病人)提供假冒伪劣或
过期药品;
7、门诊用药中,甲、乙类药和目录外药
使用比例。
1—5项:
有一项做不到扣3分;
第6项:
按有关规定处理;
第7项:
随机抽查10张处方,使用乙类和目录外药品比例过高,酌情扣3—5分。
服务质
量考核
1、无药品调剂责任事故;
2、无药品调剂技术事故;
3、无服务态度不良及其他纠纷;
4、无参保人员投诉;
5、无媒体曝光;
6、无医疗技术、责任事故。
有一次酌情扣5-25分。
*8
其他
1、定点零售药店要注重社会形象和社会效益;
2、积极参加公益性社会活动。
定点零售药店提供考核年度内的相关资料,酌情加1-5分。
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- 人社医字 26 号度两定 年度 考核