中国高血压基层管理指引Word格式.docx
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0.133kPa。
Hg140/90mm8)一般高血压治疗的血压目标是<9)血压达标的主要措施:
尽量使用长效药;
尽量使用联合治疗或复方制剂;
加强患者教育和随访管理;
及时调整治疗措施(加量或加另一种药)。
10)随访中根据血压是否达标决定随访频率:
血压达标者3月随访1次,未达标次。
14周随访者2~)强调患者自我管理,积极推荐患者进行家庭血压测量。
1112)对公众、高血压易患人群进行健康教育,预防高血压的发生;
对高血压患者进行防治教育,改善降压治疗依从性。
高血压的检出1
高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率(“三率”)的第一步;
高血压通常无自觉症状,但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害,导致脑卒中或心肌梗死事件,甚至死亡,故俗称“无声杀手”;
只有检出高血压,早期预防与治疗,才能保护心脑肾等靶器官,降低心血管事件][1。
因此,高血压的检出非常重要。
的发生][2血压的测量1.1
1.1.1血压测量的重要性血压测量是高血压诊断的基本手段,血压值是诊断与治疗的主要依据,亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。
因此,推广规范化的血压测量尤为重要。
血压测量的规范1.1.2
①血压计的选择:
因汞(水银)会对环境造成污染,故应积极推使用经国但近期仍可使用台式水银血压计。
血压计,(电子)际标准认证合格的上臂式自动.
②血压测量方法:
按照2011年《中国血压测量指南》要求,规范地测量血压(附)。
件1高血压的检出1.2
1.2.1普通人群的高血压筛查
(1)健康成年人每2年至少测量1次血压,最好每年测量1次。
(2)充分利用各种机会进行筛查:
①单位组织的健康体检或各类从业人员体检;
②计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案;
③利用特定场所,如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压;
亦可利用公共场所放置的公益性岁患者实行首诊血压测量制度。
35血压计测量血压;
④医疗机构对≥易患人群的高血压筛查1.2.2
(1)易患人群包括:
①血压高值[收缩压130~139和(或)舒张压85~89mmHg];
②超重[体质量指数(bodymassindex,BMI)为24.0~222);
和(或)腹型肥胖:
腰围≥90cm(m2.]或肥胖(BMI≥28kg/m7.9kg/7尺,男),≥85cm(2.5尺,女);
③高血压家族史(一、二级亲属);
④长期膳食高盐;
⑤长期过量饮酒[白酒≥100mL(2两)/d];
⑥年龄≥55岁。
(2)易患人群一般要求每半年测量血压1次。
(3)提倡家庭血压测量。
(4)利用各种机会性筛查测量血压。
][3初次血压升高者的处理1.2.3
初次血压升高指第一次发现血压达到高血压诊断标准[即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg]。
如为重度升高[即收缩压≥180和(或)舒张压≥110mmHg],排除其他干扰因素,并安静休息后,复测仍重度升高,可诊断为高血压。
如为轻、中度升高[即收缩压≥140而<180mmHg;
和(或)舒张压≥90而<110mmHg]者,建议4周内复测血压2次,均达到高血压诊断标准,则诊断为高血压;
复测血压未达到高血压诊断标准者,则增加血压测量次数(每3~6月至少测1次);
对有条件者,进行动态血压或家庭血压测量。
对上述诊断为高血压的患者,应在非药物治疗基础上,给予合理的药物治疗及相应处理(见有关治疗章节)。
高血压的诊断与评估2
2.1高血压的定义在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。
患者既往有高血压史,现正在服抗高血压][4。
/90mm,仍诊断为高血压Hg140药,虽血压<。
1岁成人的血压按不同水平定义和分级见表18≥血压水平分级2.2
注:
①若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准;
②单纯收缩期高血压也可按级。
、31、2照收缩压水平分为高血压的诊断依据:
目前,仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。
有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。
家庭血压≥135/85mmHg;
动态血压白天平均值≥135/85mmHg,或24h平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。
]5[按患者的心血管绝对危险水平分层2.3
2.3.1影响预后的因素
影响高血压患者预后的因素包括:
心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。
对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查,找出影响预后的因素。
影响预后的因素可参考附件2。
各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次(表2)。
2.3.2根据心血管总体危险量化估计预后
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。
将患者分为低危、中危、高危三层(表3、4)。
低危、中危、高危分层的主要内容如下。
低危:
1级高血压,且无其他危险因素;
中危:
2级高血压;
1级高血压并伴1~2个危险因素;
高危:
3级高血压;
高血压1或2级伴≥3个危险因素;
高血压(任何级别)伴任何一项靶器官损害(左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高);
高血压(任何级别)并存任何一项临床疾患(心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等)。
高血压患者危险分层的检查评估指标2表.
:
低密度脂蛋白BMI注:
:
体质量指数;
LDL-C:
脉搏波传导速度。
PWVHDL-C胆固醇;
高密度脂蛋白胆固醇;
本基层指南中的高危包含《中国高血压防治指南2010》中的很高危。
危险因素、靶器官损害以及临床。
3疾患的具体内容见表.
2.4排除继发性高血压5%~10%的高血压患者为继发性高血压。
常见继发性高血压有:
慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊:
①高血压发病年龄<30岁;
②重度高血压(高血压3级);
③降压效果差,血压不易控制;
④血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史;
⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;
⑥血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;
⑦阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;
⑧下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压差值>20mmHg,股动脉等搏动减弱或不能触及;
⑨长期口服避孕药者。
2.5高血压患者的评估
通过病史采集、体格检查和实验室检查,对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。
2.5.1病史采集
①病史:
了解高血压初次发病时间(年龄),血压最高水平和一般水平,伴随症状,降压药使用情况及治疗反应,尤其注意有无继发性高血压症状;
②个人史:
了解个人生活方式,包括膳食习惯(油脂、盐摄入)和嗜好(酒精摄入量,吸烟情况),体力动量,体质量变化;
女性已婚患者,注意询问月经及避孕药使用情况;
③既往史:
了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史;
④家族史:
询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄;
⑤社会心理因素:
了解家庭、工作、个人心理及文化程度。
2.5.2体格检查
①记录年龄、性别;
②测量血压:
老年人测坐位、立位血压;
③测量身高、体质量,腰围;
④其他必要的体检:
如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。
2.5.3实验室检查
(1)常规检查:
①尿常规(尿白蛋白、尿糖和尿沉渣镜检);
②血常规(血细胞计数和血红蛋白);
③血生化:
血钾、空腹血脂[总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C),高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C),三酰甘油]、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能;
④心电图。
(2)选择性检查:
有条件的单位可做以下检查:
24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。
2.5.4评估有无靶器官损害有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害,需要做进一步的相应检查。
.
5.4.1心脏2.心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。
2.5.4.2脑和眼头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。
2.5.4.3肾脏眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块,腰部及腹部血管性杂音。
2.5.4.4周围血管间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。
3高血压的治疗
3.1高血压治疗的目标
1)高血压治疗的基本目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
我国是脑卒中高发区,治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。
[6-7];
老年(≥652)目标血压:
一般高血压患者血压降至<140/90mmHg岁)高血压患者的血压降至<150/90mmHg,如果能耐受,可进一步降至<140/90mmHg。
一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。
3)高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。
在降压治疗的同时,综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。
4)血压达标的时间:
在患者能耐受的情况下,推荐尽早使血压达标,并坚持长期达标。
治疗2~4周评估血压是否达标,如达标,则维持治疗;
如未达标,及时调整用药方案。
对1~2级高血压,一般治疗后4~12周达标;
若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。
3.2高血压药物治疗的时机
高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预,启动药物治疗的时机见流程图1。
高危患者应立即启动降压药治疗;
中危、低危患者可分别随访1月和3月,多次测量血压仍≥140/90mmHg,推荐或考虑启动降压药治疗。
H/85mm,即家庭或动态血压白天135注:
*家庭血压平均值或动态血压白天平均值比诊室血压低5mmHg。
/90mmHgg相当于诊室血压的140初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图图1
高血压非药物治疗(生活方式干预)3.3
高血压确诊后,所有患者均应长期坚持非药物治疗(生活方式干预),大多数患者需要长期坚持降压药治疗,前者是高血压治疗的基石,后者是血压达标的关键,二者相辅相成,缺一不可。
1)非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为与习惯,达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。
非药物治疗有明确的轻度降压效果,如肥胖者体质量减轻10kg,收缩压可下降5~20m[8-9];
膳食限盐(食盐<6g/d),收缩压可下降2~Hgm8mmHg;
规[10]。
对于高血压患者及易患人群,不论是否律运动和限制饮酒均可使血压下降已接受药物治疗,均需进行非药物治疗,
并持之以恒。
限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。
2)非药物治疗目标及措施见表5,健康处方见附件3。
体质量指数。
BMI注:
][4高血压的药物治疗3.4
3.4.1治疗原则
1)小剂量开始:
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增级以上的高血压患者,起始可以用常规剂量。
2对加剂量或联合用药。
2)尽量用长效药:
为了有效地防止靶器官损害,要求每天24h血压稳定于目标范围内,积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物。
若使用中效或短效药,每天须用药2~3次。
3)联合用药:
为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。
实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。
4)个体化治疗:
根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。
3.4.2常用降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类:
钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。
以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始[12]。
如有必要,还可以选择α或维持治疗的选择药物受体阻滞剂和其他降压药。
根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则;
降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。
我国常用口服降压药物参见附件4。
在国家基本药物目录基础上,适当增加其他基层常用降压药。
基层常用降压药及使用方法参考附件5。
3.4.3降压药物的选择
医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。
首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;
治疗中应定期随访患者,了解降压效果和不良反应。
3.4.3.1钙拮抗剂
二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。
[13-15],均证实其可显著减少脑卒中事件;
故我国抗高血压临床试验的证据较多推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。
适用于大多数类型的高血压,尤对老年高血压、
单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。
可单药或与其他4类药联合应用。
对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
3.4.3.2ACEI
降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;
适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。
可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;
注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿等不良反应。
3.4.3.3ARB
降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;
适用于1~2级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。
偶见血管神经性水肿等不良反应。
3.4.3.4噻嗪类利尿剂
降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预[16]。
利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭防,也是难治性高血压的基础药物之一患者有益。
可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用。
小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。
大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。
痛风为禁忌证。
3.4.3.5β受体阻滞剂
降压作用明确,小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率≥80次/min)的1~2级高血压。
对心血管高危患者的猝死有预防作用。
可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。
对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用;
慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。
大剂量长期使用对糖脂代谢有影响,高选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。
注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;
不要突然停药,以免发生撤药综合征。
3.4.3.6固定低剂量复方制剂为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时应注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。
降压药物选择的原则可参考表6。
3.4.4降压药的联合应用
3.4.4.1降压药组合方案
[17-19]。
①种组合方案二氢吡啶钙降压药组合方案如下,优先推荐以下6拮抗剂和ACEI;
②二氢吡啶钙拮抗剂和ARB;
③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂;
④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂;
⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂;
⑥二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂。
必要时也可用其他组合,包括:
α受体阻滞剂、中枢作用药(如α受体激动剂:
可乐定)、血管扩张剂2组合。
在许多病例中常需要联用3~4种药物。
降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。
推荐3种药联合方案:
二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂。
一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。
3.4.4.2联合用药方式①采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量;
②采用固定配比复方制剂,其优点是使用方便,有利于提高患者的治疗依从性。
血管紧张素受体拮抗剂。
ARBACEI:
血管紧张素转换酶抑制剂;
)基层两种降压药联合治疗参考方案(表73.4.4.3
3.4.4.4初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。
根据患者血压水平和危险程度,提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方部分中危患者初始用小剂量单或低危、Hg,mm建议血压水平<案。
160/100
10m20,或血压水平高于目标血压/Hg100160药治疗;
对血压水平≥/mm
可增加治疗中血压未达标的,的高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。
Hgm
原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。
对部分轻中度高血压患者,视病情初始可用固定低剂量复方制剂。
高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图2。
A:
ACEI或ARB;
B:
小剂量β受体阻滞剂;
C:
钙拮抗剂(二氢吡啶类);
D:
小剂量噻嗪类利尿剂;
α:
α受体阻滞剂;
ACEI:
ARB:
血管紧张素受体拮抗剂;
F:
固定低剂量复方制剂。
第一步药物治疗后血压未达标者,可在原药基础上加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;
第二步也是如此。
图2高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图
3.4.4.5我国常用固定复方制剂
我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉,可作为基层(尤其对经济欠发达的农村地区)降压药的一种选择。
我国常用的复方制剂有复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等。
使用固定复方制剂时,要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。
复方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。
复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。
珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5.0mg。
3.4.5长期药物治疗应考虑患者的经济承受力
我国经济发展不平衡,降压药物的应用是长期甚至是终身的,医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。
降压药选择的范围很宽,应根据病情、经济状况及患者意愿,选择适合的治疗药物。
小剂量利尿DC:
B:
A:
ACEI或ARB;
仅为范例,其他合理7ARB:
表ACEI:
剂;
组合方案仍可使用。
在基层高血压的综合干预及相关治疗(建议在上级医院取得治疗方案,3.4.6
医疗卫生机构持续治疗与随访)高血压常伴有多种危险因素,或并存临床疾患。
在积极治疗高血压的同时,
处理并存临床进行综合干预,干预有关危险因素,应考虑患者总体心血管危险,肥胖等危险因素者进高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、疾患。
尤其对吸烟、肾脏病的患者应进行相关冠心病、脑血管病、行综合干预;
对高血压伴糖尿病、治疗。
也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。
]20[高血压的调脂治疗.13.4.6高可考虑适度调脂治疗。
①伴脂代谢异常者,在生活方式干预的基础上,考虑予以他汀类调脂
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