皮下埋植剂取出手术知情同意书Word下载.docx
- 文档编号:3647396
- 上传时间:2023-05-02
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:35.11KB
皮下埋植剂取出手术知情同意书Word下载.docx
《皮下埋植剂取出手术知情同意书Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《皮下埋植剂取出手术知情同意书Word下载.docx(12页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
咨询电话:
皮下埋植剂取出手术记录表
姓名:
岁职业:
就诊日期:
年月日
家庭住址:
电话:
邮编:
主诉:
既往病史:
药敏史:
月经史:
初潮年龄:
岁经期/周期:
/天经量:
多/中/少
痛经:
无/轻/重末次月经:
婚育史:
未/已婚孕/产:
/次阴道分娩次部宫产:
次现有子女:
男女
末次妊娠终止日期:
年月日末次妊结局:
哺乳:
否/是(个月)
埋植时间:
年月日取出原因:
埋植部位检查:
根数:
根,异常情况(详述):
体格检查:
体重:
kg体温:
º
C脉博:
次/分血压:
/mmHg
心:
肺:
乳房:
腹部:
其他:
妇科检查:
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
位置:
大小:
质地:
活动度
附件:
辅助检查:
血常规:
B超:
宫颈细胞检查:
诊断:
处理:
医生签名:
年月日
取出日期:
局部麻醉:
利多卡因m1,普鲁卡因m1,过敏试验(),切口部位
取出皮下埋植剂根数:
根,形态:
完整/完整但有断裂/不完整/未取出。
出血:
无/有(少/多m1)
特殊情况记录:
术中处理:
术后处理:
1.告知术后注意事项并给健康处方(是/否)
2.其他:
预约随访日期:
年月日手术医生签名:
年月日
皮下埋植剂放置手术知情同意书
经介绍,我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂,通过抑制排卵,改变宫颈液的黏稠度,阻止精子穿透,干扰受精卵着床而达到避孕的目的。
经咨询,我了解到皮下埋植剂避孕的优点是:
避孕有效率高、长效、可逆。
术后常见的不良反应为:
月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经,少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象,极少数人手术部位有异物刺激反应。
取出后上述现象可消失。
遇见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。
我也了解到,该服务机构有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务。
最大限度地保证我的安全;
我和我家属表示理解,并会积极配合治疗,事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行皮下埋植剂放置手术,并按要求复诊。
使用避孕药物及皮下埋植剂筛选标准表
就左侧所提问题以下回答为受试者姓名:
年龄:
岁禁忌可接受
1、≥40岁是否
2、准备生育孩子是否
3、要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕否是
4、按时随访否是
5、动、静脉血栓病是否
6、心血管疾病:
冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等是否
7、肝病:
肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿是否
8、胆囊疾病或胆结石是否
9、肾病:
肾炎、慢性肾炎、肾病综合征是否
10、血液病:
血小板减少、过敏性紫癜、贫血是否
11、内分泌疾病:
甲亢、糖尿病等是否
12、严重头痛或偏头痛患者是否
13、肺结核病淋巴结核是否
14、患有精神异常、癫痫病患者是否
15、服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或
四环素类抗生素等药物者是否
16、乳腺、妇科肿瘤及其他器宫肿瘤者是否
17、不规则阴道出血是否
18、宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变是否
19、可疑或确诊妊娠是否
20、葡萄胎病史或异位妊娠病史是否
21、吸烟>
10支/日是否
22、过敏体质(如频发皮疹、支气管哮喘等)是否
23、目前正在哺乳者(产后六个月内)是否
24、其他疾病是否
根据受试者对医生所提问题的答复情况,参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准,初步判定受试者适用避孕药,如受试者同意使用,请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查,以进一步确定是否适用。
服务对象签字:
咨询者签字:
日期:
皮下埋植剂放置手术记录表
年月日
电话:
邮编:
多/中/少
无/轻/重末次月经:
末/已婚孕/产:
/次阴道分娩:
次部宫产:
年月日末次妊娠结局:
否/是(个月)
避孕史:
末次避孕方法:
体重:
其他:
阴道:
宫颈
质地:
活动度:
妊娠试验:
白带常规:
宫颈脱落细胞学检查:
手术日期:
埋植时期:
月经后第天,人工流产手术后即时/产后周,哺乳闭经月。
利多卡因:
m1,普鲁卡困m1,过敏试验()。
皮下埋植剂种类:
国产I型(6根)/国产II型(2根);
其他,根数:
根。
埋植位置:
左上臂/右上臂,预计可放置年限:
年。
术中情况:
顺利/不顺利(详述)
无/有(少/多m1),肿胀:
无/有。
术中特殊情况:
皮下埋植剂放置生殖健康教育处方
姓名:
皮下埋植剂放置术后请您注意:
1、加压包扎者,4~6小时自行松解绷带;
术后休息2天;
3天后取下绷带和纱布,5天取下刨可贴,7天内保持伤口处干燥、不浸水。
术后1周内不宜剧烈活动。
2、伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血。
不需特殊处理。
3、24小时内不宜性生活。
为避免降低避孕效果,不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物:
眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氨霉素、SMP(磺胺甲氧哒嗪)、呋喃坦啶等。
4、术后1周复诊;
术后1个月随访;
3个月、6个月各复查一次;
以后每年定期随访。
5、可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应,一般在6~12个月后逐渐减轻及消失;
少数人可能出现闭经。
6、发生下列情况请及时到计划生育服务站或医疗保健机构取出皮埋剂:
●首次发生偏头痛;
●严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍;
●明显的血压增高;
●可疑或已发生妊娠;
●局部感染或埋植物脱出;
●持续性阴道多量出血;
●下腹剧烈痛或可疑异位妊娠;
●血栓性静脉炎或血栓栓塞症状;
●长期因病卧床不起;
●肝病症状;
●精神异常;
●肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤;
●皮下埋植剂正常使用年,到期取出;
●其他特殊情况。
其他注意事项:
需取出时,应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。
施术单位:
皮下埋植剂放置手术后随访记录
岁住址:
联系电话:
年月日施术单位:
放置皮下埋植剂种类:
手术医生:
随访记录表
日期
主诉
(注意新患疾病)
月经
情况
体重
(kg)
血压
mmHg
局部
乳腺/妇
科检查
处理
随访者
特殊记录:
住站(院)号:
输精管结扎手术知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方式切断、结扎输精管,使精液中不含精子而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是:
避孕有效率高,手术操作简便,不影响性功能。
术中、术后个别人可能发生:
出血、血肿和感染等。
还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。
医生提醒我,为保证避孕效果,术后需采用其他避孕方法3个月,经复查无精子后方可解除避孕措施。
我也了解到,最大限度地保证我的安全;
我和我的家属表示理解,并会积极配合治疗。
事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行输精管结扎手术。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 皮下 埋植剂 取出 手术 知情 同意书
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)