成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况及用药Word文件下载.doc
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户籍地
传染病报告卡卡片编号
□□□□□□□□□-□□□□-□□□□□
*1.出生日期
□□□□年□□月□□日
*2.性别
□男□女
*3.抗病毒治疗费用来源
□国家免费□自费□公费医疗□医保□其他
*4.婚姻状况
□未婚□已婚或同居□离异或分居□丧偶不详
*5.确诊HIV抗体阳性时间
*6.感染途径
□输血□单采血浆□静脉吸毒□同性性传播
□异性性传播□母婴传播□尚不明确□其他
*7.最近一年病人是否患有肺结核?
□是(请继续7.1题);
□否;
□不详
7.1病人是否接受抗结核治疗?
□是□否
*8.最近三个月,病人是否出现下列艾滋病相关疾病/症状?
□是→请选择(可多选);
□皮肤损害□鹅口疮□口腔毛状白斑□持续腹泻(>
1月)
□持续或间断发热(>
38℃,>
1月)□复发性严重的细菌性感染(除外肺炎)
□播散性非结核分枝杆菌感染□食管念珠菌病
□肺外隐球菌感染(包括脑膜炎)□耶氏肺孢子菌肺炎(PCP)
□播散性真菌病□巨细胞病毒感染□肺外结核
□反复严重的细菌性肺炎□慢性单纯疱疹病毒感染
□带状疱疹□弓形虫脑病□卡波济肉瘤
□脑淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤□其它机会性感染/肿瘤
□否;
□不详
*9.目前病人是否出现以下症状、体征?
随访内容
□发热□咳嗽□咳痰□呼吸困难□胸痛
□夜间盗汗□腹泻□恶心□喷射性呕吐□头痛
□视力下降□视力模糊□皮疹□淋巴结肿大
□否
*10.目前病人WHO临床分期
□I期□II期□III期□IV期
*11.病人目前体重
□□.□kg
病人目前身高
□□□cm
5.本次实验室检测结果(未检测项目保持空白)
T淋巴细胞亚群检测
指标
检测结果
采血日期
CD4
个/μL
CD8
个/μL
版本号1.0(2010-01-01)第1页共2页
医疗机构代码□□□□□□-□□□
抗病毒治疗号□□□□
成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药(表中*部分必须填写)
病毒学检测
HIV病毒载量
C/mL
注:
病毒载量若为“低于设备检测低限,检测不到”填写0,若“高于高限,检测不到”填写9999999,其他填写具体数值
其他检测
指标
其他检测指标
血细胞计数
109/L
总淋巴细胞计数
血小板计数
血红蛋白
g/L
血肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
甘油三酯
总胆固醇
血糖
血淀粉酶
U/L
ALT
AST
T.BIL
HBsAg
□阳性□阴性
anti-HCV
耐药检测
□阳性→耐药药物名称:
、、、、
□阴性
*13.既往接受过几种方案的抗病毒治疗
种(如不为0,请继续填写13.1题)
13.1曾使用的抗病毒药物名称、、、
*14.是否接受过复方新诺明预防机会性感染治疗?
□是(请继续填写14.1题);
□否
14.1目前是否仍在服用?
□是□否
*15.目前是否服用美沙酮?
□是□否
*16.抗病毒治疗开始日期
□□□□年□□月□□日
*17.本次抗病毒治疗处方
药品名称
单位剂量(mg/片)
单次用药量(片/次)
服药方法(QD、BID、TID)
发药量(片)
*18.下次随访领药日期
*19.填表人:
*20.填表日期:
□□年□□月□□日
*21.审核人:
版本号1.0(2010-01-01)第2页共2页
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- 成人 艾滋病 抗病毒 治疗 病历 记录 基本情况 用药
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