达比加群酯课件PPT资料.pptx
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44
(1):
99-104,119%,90%,主要内容,房颤相关卒中患者预后不佳,房颤卒中预防,华法林优于阿司匹林,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,病例介绍,如何有效预防卒中的发生?
抗凝治疗,抗血小板治疗,房颤卒中预防,房颤血栓形成机制复杂,WatsonTetal.Lancet2009;
373:
15566,vWF=VonWillebrand血管性血友病因子,房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异,HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;
10
(1):
39-43.,细胞因素为主(如血小板),血栓栓塞并发症心源性卒中其他系统栓塞,动脉粥样硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死,房颤,血浆因素为主(如凝血因子),*联合Rx:
阿司匹林联合无效剂量华法林,等同于单用阿司匹林,P=0.02,P=0.06,阿司匹林预防房颤相关卒中的疗效有限,5、HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;
146(12):
857-67.,在中国房颤患者中,阿司匹林未能有效预防卒中,Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;
11(8):
1401-8.,香港队列研究(n=9,727),-37.4,-26.0,-21.5,-32.1,-12.8,-18.7,口服抗凝药*较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%,误差范围=95%置信区间;
RRR:
相对风险降幅ShiXX.,etal.IntJClinExpMed.2015Jun15;
8(6):
8384-97.,AFASAKIBAFTAACTIVE-WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究,华法林更优,阿司匹林更优,研究或亚组,风险率(95%CI),风险率(95%CI),38%RRR,*口服抗凝药:
华法林,0.01,0.1,1,10,100,0.32(0.12,0.90)0.49(0.29,0.84)0.580.770.800.861.130.62,总体效应:
P0.0001,阿司匹林与口服抗凝药*相比,血栓栓塞事件发生率升高,出血风险相当,,OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2011;
106(4):
739.,HR:
0.98(95CI:
0.93-1.04),HR:
1.73(95CI:
1.64-1.83),丹麦全国房颤注册临床试验132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者,CHADS2:
2-6分,*口服抗凝药:
华法林,误差范围=95%置信区间;
所有卒中(缺血性和出血性)的相对危险度下降(RRR),华法林更优,安慰剂更优,口服抗凝药*降低房颤患者的卒中风险达64%,HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;
857-67.,*口服抗凝药:
华法林,真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率,口服抗凝药:
1.66/100患者年(范围:
0-4.9),抗血小板治疗:
4.45/100患者年(范围:
2.0-10),未治疗:
4.45/100患者年范围:
0.25-5.9,真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险,接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率(32项研究)与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中,抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。
OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;
106
(1):
34-44,缺血性卒中发生率相当,62.7%发生率,抗凝治疗是高危房颤患者的首选抗凝治疗药物,胡大一,郭艺芳等.心脑血管病防治.2012;
12(3):
173-7.,中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,心律失常联盟(中国),中华医学会心电生理和起搏学分会,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,抗凝治疗贯穿了房颤患者的各个阶段的治疗策略,8、CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;
31
(1):
2369-2429,主要内容,房颤相关卒中患者预后不佳,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,房颤卒中预防,华法林优于阿司匹林,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,传统口服抗凝药物,新型口服抗凝药物,房颤卒中预防,早期抗凝药物存在局限影响抗凝药物的使用,Circulation.2010;
121:
1523-1532EurJClinInvest.2005;
35(Suppl1):
1220Chest.2004,126:
188S-203SArixtra.SummaryofproductcharacteristicsArchInternMed.2002;
162:
1833-1840.Drugs2004;
64(14):
1575-1596.,HIT:
肝素诱导的血小板减少症,华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益,基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0,FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;
114(7):
e257-354.,华法林的治疗窗,即使在临床研究中,华法林治疗维持有效INR较难,HalperinJL.AmJGeriatrCardiol.2005Mar-Apr;
14
(2):
81-6.,*所显示例数为接受华法林治疗的患者数,AFASAK-1(n=335),BAATAF(n=212),SPAF-1(n=210),CAFA(n=187),SPINAF(n=260),EAFT(n=669),治疗窗内时间,0%-,25%-,50%-,75%-,100%-,目标INR(0.6%-17%),目标INR(8%-40%),我国房颤患者的INR控制达标率仅有36%,*数据来源RE-LYAF全球注册研究,该研究于2008年9月至2011年4月间,在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者。
OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;
129(15):
1568-76.,100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%,处于INR不同范围的患者比例*,北美南美西欧东欧中欧非洲印度亚洲中国全球,54,44,67,59,46,41,35,39,36,50.3,治疗窗内时间百分比(TTR)越低,华法林预防卒中的疗效越差,卒中发生越多,与TTR30%的患者相比,TTR70%的患者的卒中风险降低79%(经调整的RR:
0.21;
95%CI0.180.25),TTR:
治疗窗内时间,是指口服华法林治疗患者的INR值在治疗窗(2.0-3.,0)内的时间比例GallagherAM,etal.ThrombHaemost.2011Nov;
106(5):
968-77.,华法林控制不佳可增加卒中和出血的风险,TTR:
治疗窗内时间,是指口服华法林治疗患者的INR值在治疗窗(2.0-3.,0)内的时间比例VanDenHamHA,etal.JThrombHaemost.2013Jan;
11
(1):
107-15.,TTR(%):
30%vs.100%,TTR(%):
40%vs.80%,(n=27381),95%CI:
3.0-4.7,95%CI:
1.7-4.0,95%CI:
1.2-2.0,95%CI:
1.0-1.5,临床上亟需的新型口服抗凝药需具备的优点,新型口服抗凝药的独特作用机制引发抗凝治疗变革,1.TurpieAG.EurHeartJ2008;
29:
15565;
2.EllisDJetal.Circulation2009;
120:
102935;
3.BousserMGetal.Lancet2008;
371:
31521;
4.LopesRDetal.AmHeartJ2010;
159:
3319;
5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2010;
34853;
6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2010;
34047;
7.NCT00781391;
availableatwww.ClinicalTrials.gov;
accessedSept09;
8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;
361:
113951;
1,达比加群8,新型口服抗凝药具有更佳的风险/获益比,RuffCT,etal.Lancet.2013Dec3.piiS0140-6736(13)62343-0.,2012年ESC指南更新:
抗凝选择,CammAJetal.EurHeartJdoi:
10.1093/eurheartj/ehs253,实线:
最佳选择虚线:
替代选择,是,房颤,瓣膜性房颤*,年龄65岁、孤立性房颤(包括女性),评估卒中风险(CHA2DS2-VASc评分),无抗栓治疗,新型口服抗凝药,VKA,0,1,否(如:
非瓣膜性),是,否,口服抗凝治疗,评估出血风险(HAS-BLED评分)结合患者的特征,2,ASA氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限,故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。
如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征,可以考虑左心耳封堵或切除,鉴于达比加群150mgBID可同时显著降低缺血性和出血性卒中风险,因此正接受利伐沙班和阿哌沙班治疗的患者发生急性缺血性卒中,临床医生可考虑使用达比加群150mgBID代替。
2014ACC/AHA/HRS房颤指南抗栓治疗推荐,JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:
S0735-1097(14)01740-9.,主要内容,房颤相关卒中患者预后不佳,泰毕全高效稳健抗凝亚洲患者优选,房颤卒中预防,华法林优于阿司匹林,NOAC取代华法林是抗凝治疗的新趋势,房颤卒中预防,选择哪个新型口服抗凝药物?
达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,新型口服抗凝药物药理学性质比较,Europace.2013;
15:
625-651,泰毕全:
不通过CYP450代谢的NOAC,潜在药物相互作用几率小,1.BoehringerIngelheim.Pradaxa:
summaryofproductcharacteristics2.BayerPharmaAG.Xarelto:
summaryofproductcharacteristics.3.Bristol-MyersSquibb.Eliquis:
summaryofproductcharacteristics.4.HarrisonsPrincilesofinternalmedicine;
16thedition;
2004.,NOAC:
新型口服抗凝药物,泰毕全合适的峰谷比,为患者提供24小时的稳定抗凝作用,ClemensAetal.CurrMedResOpin.2012;
28
(2):
195-201.FrostC,etal.BrJClinPharmacol.2013;
76(5):
776-86.Mueckw,etal.ClinPharmacokinet.2011;
50(10):
675-86.SaeHeumSong,etal.ACOP2013.POSTER:
M-028.ClemensAetal.PLoSOne.2014Jun9;
9(6):
e99276.,对于NOAC,较高的峰/谷比值,24小时内血药浓度波动较大。
其中,较高的峰浓度导致出血事件发生率较高;
较低的谷浓度导致血栓事件发生率较高5,新型口服抗凝药物的研究设计,1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
1139-51.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;
363:
1875-1876.3.PatelM,etal.NEnglJMed.2011Sep8;
365(10):
883-91.4.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;
365(11):
981-92.5.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;
369:
2093-2104,*PROBE:
前瞻性、开放标签、随机研究,对所有研究结果的评价采用盲法,新型口服抗凝药物的研究结果,1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
2093-2104,泰毕全的优效性研究结果是否在ITT人群和PPS人群保持一致?
ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
113951.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;
18756ConnollySJetal.NEnglJMed.2014;
371(15):
1464-1465GrangerCB.NEnglJMed2011;
9819.PatelMRetal.NEnglJMed2011;
88391,*卒中或全身性栓塞意向治疗人群(ITT):
严格意义上的全分析集,是指所有接受随机进入研究的受试者符合方案人群(PPS):
是全分析集的一个子集,这些受试者对方案更具依从性当ITT和PPS两种分析结论一致时,该试验结果较为可靠;
反之,则对研究结果需进行谨慎解读,泰毕全在研究中是否与控制良好的华法林相比?
88391,TTR(%),华法林优于双联抗血小板的最低阈值12,58%,泰毕全是否具有低中高危患者的循证证据支持?
PatelMRetal.NEnglJMed2011;
88391OldgrenJ,etal.AnnInternMed.2011Nov15;
155(10):
660-79,注:
百分比为研究中不同CHADS2评分患者占患者总数的比例。
NA=无数据;
NS=无显著性,是否全面覆盖卒中高危人群,并提高循证证据支持?
1464-1465PatelMRetal.NEnglJMed2011;
88391PatelMRetal.NEnglJMed2011;
88391,BID=每日两次;
NI=非劣效性;
Sup=优效性;
RR=相对危险度;
RRR=相对危险降幅;
NS=无显著性*数据来源:
RE-LY研究,达比加群150mgBID,卒中或全身性栓塞事件,泰毕全是否为房颤患者预防卒中提供优效性的保护?
88391,与控制良好的华法林相比,泰毕全显著降低卒中或全身性栓塞风险35%*,*数据来源:
RE-LY研究,达比加群150mgBIDConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
11391151.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;
18756.,BID=每日两次;
Sup=优效性,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,年,0.01,0.02,0.03,0.05,0.04,累积危险比,0.00,华法林,达比加群110mgBID,达比加群150mgBID,RR0.90(95%CI:
0.741.10)P0.001(NI)P=0.29(Sup),RR0.65(95%CI:
0.520.81)P0.001(NI)P0.001(Sup),与控制良好的华法林相比,泰毕全是目前唯一显著降低缺血性卒中的NOAC*,ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
88391GrangerCB.NEnglJMed2011;
9819.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;
369(22):
2093-104,24%P=0.03(Sup),泰毕全150mgBID,RE-LY,6%P=0.58,利伐沙班20mgQD,ROCKET-AF,8%P=0.42,阿哌沙班5mgBID,ARISTOTLE,60mg30mgNS41%P=0.97P0.001,依度沙班60/30mgQD,ENGAGE-AF,NOAC:
新型口服抗凝药物,*数据来源:
RE-LY研究,意向性治疗人群,达比加群150mgBID,与华法林相比的缺血性卒中风险,与控制良好的华法林相比,泰毕全显著降低各种出血风险,1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;
11391151.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;
18756.3.ConnollySJetal.NEnglJMed.2014;
1464-1465,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P=0.41,P=0.002,P=0.04,与控制良好的华法林相比,泰毕全是否进一步降低血管性死亡的风险?
88391,与控制良好的华法林相比,泰毕全150mgBID显著降低血管性死亡,*数据来自心血管死亡,卒中/全身性栓塞的年发生率(%),HR0.45,95%CI0.28-0.72,.,亚洲房颤患者,泰毕全显著降低卒中和全身性栓塞风险高达55%,且心梗发生率有下降趋势*,*数据来源:
RE-LY研究,亚洲亚组人群,达比加群150mgBIDHoriM,etal.Stroke.2013Jul;
44(7):
1891-6.,55%,(n=926),(n=933),心肌梗死的年发生率(%),HR0.87,95%CI0.35-2.13,(n=926),(n=933),13%,对于亚洲房颤患者,泰毕全显著降低总体出血风险52%,颅内出血风险80%*,*数据来源:
RE-LY研究,亚洲亚组人群,达比加群110mgBID20.HoriM,etal.Stroke.2013Jul;
1891-6.,HR:
0.48,95%CI:
0.40-0.56,HR:
0.20,95%CI:
0.07-0.60,达比加群110mgBIDvs.华法林,对于亚洲房颤患者,泰毕全显著降低大出血风险43%,威胁生命大出血风险59%,胃肠道出血风险有下降趋势*,*数据来源:
RE-LY研究,亚洲亚组人群,达比加群110mgBID20.HoriM,eta
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