xxx小学疫情防控重点人员健康监测台账.xlsx
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xxx小学疫情防控重点人员健康监测台账序号情况说明及填写方法填写结果1姓名2性别3籍贯4身份证号码5联系电话6户口所在地(如:
XX省XX市XX县XX镇(社区)XX村)7居住地(如:
XX省XX市XX县XX镇(社区)XX村)8目前所在区域(如:
XX省XX市XX县XX镇(社区)XX村)9目前身体健康状况(填:
良好、异常(发热)、异常(咳嗽)10最近14天是否曾到过湖北(填:
否、是,如果填“是”,请注明湖北哪个市)11最近14天是否曾接触过“近14天出入湖北地区的人员”(填:
否、是)12最近14天是否接触过疑似病例/确诊病例(填:
否、是)13最近14天离开嘉祥出行情况(如:
1/262/8湖北武汉)14有无乘坐公共交通工具(填:
否、是,如果填“是”,请注明乘坐何种交通工具,如火车、飞机、大巴车等)15同住家庭成员有无重点人群(无)16同住家庭成员有无重点人群(有-1.有疑似症状)17同住家庭成员有无重点人群(有-2.最近14天曾到过湖北)18同住家庭成员有无重点人群(有-3.最近14天接触过“近14天出入过湖北地区的人员”)19同住家庭成员有无重点人群(有-4.最近14天曾接触过疑似病例或确诊病例)本人签字:
填表日期:
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