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需仔细分析,作必要的检查,进行相应处理。
肺结核的治疗以化学治疗为主,其原则为:
早期、规律、全程,适量、联合。
(一)早期:
检出及确诊患者立即给药。
早期化疗有利于杀菌作用。
(二)规律:
按照化疗方案,规律投药可保持相对稳定的血药浓度,以达到持续的杀菌作用,避免细菌的耐药性。
(三)全程:
提高治愈率,减少复发率。
(四)适量:
过量使用抗结核药物,会增加药物的不良反应,用量不足则可诱导耐药产生。
(五)联合:
联合不同机制的抗结核药物,可以利用多种药物的交叉杀菌作用,不仅能提高杀菌灭菌效果,还能防止产生耐药性。
哮喘的诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项肺功能试验阳性:
(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;
(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml;
(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘。
肺源性心脏病X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;
其横径与气管横径之比值≥1.07;
肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;
右心室增大征(图2-3-3),皆为诊断肺心病的主要依据。
呼吸衰竭治疗
原则:
加强呼吸支持,包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等;
呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗;
加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。
⑴保持呼吸道通畅
⑵氧疗:
吸氧浓度(确定吸氧浓度的原则是保证氧分压迅速提高到60mmHg或血氧饱和度达90%以上,I型呼衰用高浓度氧,对于伴有高碳酸血症的用低氧。
⑶增加通气量、改善二氧化碳潴留:
1.呼吸兴奋剂常用的药物有尼可刹米和络贝林,用量过大可引起不良反应。
2.机械通气无创正压通气(VIPPV)使用应具备以下基本条件:
1.清醒能够合作;
2.血流动力学稳定;
3.不需要气管插管保护;
4.无影响使用鼻/面罩的面部创伤;
5.能够耐受鼻/面罩。
⑷病因治疗
⑸一般支持疗法
⑹其他重要器官的功能监测与支持
消化系统
项目
溃疡性结肠炎
结肠克罗恩病
症状
脓血便
有腹泻但脓血便较少见
病变分布
病变连续
呈节段性
直肠受累
绝大多数受累
少见
末段回肠受累
罕见
多见
肠腔狭窄
少见,中心性
多见、偏心性
瘘管、肛周病变、腹部包块
内镜表现
溃疡线,粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状,脆性增加
纵行溃疡、鹅卵石样改变,病变间粘膜外观正常
活检特性
固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少
裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集
诊断程序:
(一)确定肺炎诊断
(二)评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素:
局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。
重症肺炎的重要标准1需要有创机械通气2感染性休克需要血管收缩剂治疗(三)确定病原体
.肺脓肿的类型:
吸入性肺脓肿,继发性肺脓肿,血源性肺脓肿急性3个月以上可变为慢性,体征①初起时肺部可无阳性体征,或于患侧出现湿啰音;
病变继续发展,可闻及支气管呼吸音;
②肺脓腔增大时,可出现空瓮音;
③病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。
④慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。
⑤血源性肺脓肿体征大多阴性。
支气管扩张症:
临飚:
1慢性咳嗽,大量浓痰2反复咯血3反复肺部感染4慢性感染中毒症状治疗治疗基础并2控制感染3改善气流受限4清除气道分泌物5外科治疗
Copd:
1慢性咳嗽2咳痰3气短活呼吸困难4、喘息和胸闷
不完全可逆的气流受限必备条件吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<
70%及FEV1<
80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。
2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低,表明肺过度充气,有参考价值。
COPD:
1确定急性加重期的原因及病情严重程度2决定门诊或住院3支气管舒张药4低流量吸氧5抗生素6糖皮质激素7祛痰剂8戒烟
支气管哮喘:
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;
②支气管舒张试验阳性;
③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。
鉴别诊断:
1.(心源性哮喘)患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。
阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。
病情许可作胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。
若一时难以鉴别,可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。
名称支气管哮喘心源性哮喘
年龄青少年?
40岁以上
病史有过敏史?
有心脏
X线肺野透亮变化升高,心影无变化?
肺淤血,心影大
药物反应肾上腺素类有效禁用吗啡?
禁用肾上腺素类药物
症状呼气性呼吸困难?
混合型呼吸困难
体征少量黏痰、不易咳出大量粉红色泡沫痰?
广泛哮鸣音,呼气延长两肺水泡音及哮鸣音
肺源性心脏病:
中央动脉扩张,外周血管纤细,残根症右心室增大征,皆为诊断肺心病的主要依
治疗(急性加重期的治疗):
1.急性加重期:
积极控制感染;
通畅呼吸道,改善呼吸功能;
纠正缺氧和二氧化碳潴留;
控制呼吸和心力衰竭;
积极处理并发症。
(1)控制感染要积极有效,为很重要措施。
可根据痰涂片革兰染色选用敏感抗生素。
(2)通畅呼吸道,改善呼吸功能。
纠正缺氧和二氧化碳潴留。
(3)控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染后,心力衰竭症状可有改善。
①利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。
原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂,如氢氯噻嗪,氨苯蝶啶。
②正性肌力药应用指征是:
a.感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者;
b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者;
c.出现急性左心衰竭者。
(应用指征要牢记)。
强心剂多用小剂量,约为常规剂量1/2或2/3,选作用快,排泄快的药物,如毒毛花甙K。
③血管扩张剂应用,可减轻心脏前后负荷,降低心肌氧耗,增加心肌收缩。
(4)控制心律失常,在抗感染后,心律失常可缓解或消失,持续存在可选择药物治疗。
(5).抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
(6).加强护理工作
胸腔积液:
呼吸困难是最常见的症状,多半有胸痛和咳嗽,
体征:
课本
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症,肿瘤,化学或物理刺激
外观
淡黄,浆液性
可为血性,脓性,乳糜性等
透明度
透明或微混
多混浊
比重
低于1.018
高于1.018
凝固
不自凝
能自凝
粘蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
少于25G/L
大于25G/L
蛋白数量葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
常<
100x10
/L
500x106/L
细胞分类
以淋巴,间皮细胞为主
不同病因,分别以中性或淋巴为主
细菌检查
-
+
细胞学检查
少量或局限性气胸多无阳性体征。
典型者气管向健侧移位,患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱,扣诊呈过清音,呼吸音减弱或消失。
左侧气胸并发纵隔气肿者,有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。
心力衰竭:
心力衰竭是指各种心脏疾患引起心脏结构和功能异常,损害心室充盈和/或射血功能,导致心排出量降低,静脉压升高,临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征的综合征.
心力衰竭的基本病因和诱因:
.基本病因
(1)原发性心肌损害
1)缺血性心肌损害:
节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死最常见,心肌炎,扩张型心肌病,肥厚和限制型心肌病。
2)心肌代谢障碍性疾病:
例如糖尿病心肌病,维生素B1缺乏性心脏病及心肌淀粉样变性。
(2)心脏负荷过重
1)前负荷过重:
①心脏瓣膜关闭不全,血液返流,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;
②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动脉导管未闭等;
③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉瘘,脚气病等、甲状腺功能亢进症等,心脏的容量负荷也必然增加。
容量负荷增加早期,心室腔代偿性扩大,以维持正常心排血量,但超过一定限度即出现失代偿表现。
2)后负荷过重:
见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。
为克服增高的阻力,心室肌代偿性肥厚以保证射血量,持久的负荷过重,心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿,心脏排血量下降。
2.诱因
(1)感染呼吸道感染是最常见,最重要的诱因;
感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见,常因其发病隐袭而易漏诊。
全身感染可是诱因之一。
(2)心律失常,心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。
(3)血容量增加如摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等。
(4)过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程,暴怒等。
(5)治疗不当如不恰当停用利尿药或降压药等。
(6)原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死,风湿性心瓣膜病出现风湿活动,合并甲状腺功能亢进或贫血等。
心力衰竭的分级:
I级:
患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验,用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。
要求患者在平直走廊里尽可能快地行走,测定6min的步行距离,若6min步行距离<150m,表明为重度心功能不全;
150~425m为中度;
426~550m为轻度心功能不全。
右心衰竭:
体循环淤血。
对称性可陷性下垂部水肿,早期颈静脉征、肝颈静脉回流征阳性。
治疗:
强心、利尿、扩管)右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。
1)症状①消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张、食欲不振、恶心、呕吐体重增加等是右心衰最常见的症状,夜尿、尿少也常出现。
②劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在,单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。
2)体征①水肿身体低垂部位,重力性水肿,区别于肾性水肿可压陷性水肿,胸腔积液,多见于全心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见。
多由于钠水潴留和静脉淤血毛细血管压升高所致。
②颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张,肝颈静脉反流征阳性。
有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大。
③肝大压痛:
肝因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸及大量腹水。
④心脏体征胸骨左缘3~4助间舒张期奔马律(右心奔马律)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
治疗(尤其是洋地黄类药物)
(1)治疗目的1)提高运动耐量,改善生活质量2)防止心肌损害进一步加重3)降低死亡率4)纠正血流动力学异常,缓解症状。
(2)治疗方法
1)去除基本病因,消除诱因
2)减轻心脏负荷
①休息,限制体力活动,不主张完全卧床休息,防止肺栓塞静脉血栓形成。
②控制钠盐摄入.药物治疗:
(一)利尿剂的应用:
a).噻嗪类利尿剂。
b).袢利尿剂。
c).保钾利尿剂。
(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:
a).血管紧张素转换酶抑制剂。
b).血管紧张素受体阻滞剂。
(三)β受体阻滞剂。
(四)正性肌力药:
a).洋地黄类药物。
b).肾上腺素能受体兴奋剂。
c).磷酸二酯酶抑制剂。
(五)肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。
治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速,宜首选利多卡因
治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速,最有效的是苯妥英钠和钾盐
治疗洋地黄中毒的治疗措施:
A早期治疗和及时停药时治疗关键B出现快速性心律失常,可用苯妥英和利多卡因。
C异位快速性心律失常伴低钾血症时,可予钾盐静脉点滴,房室传导阻滞者禁用D多种方法无效时,可考虑小能量直流电复律(一般属禁忌,因可致室颤)E缓慢性心律失常者,可用阿托品治疗F使用地高辛特异性抗体
心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋地黄制剂诊断右心衰竭时,最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性
治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用阿托品
洋地黄中毒的症状:
A胃肠道反应食欲不振最早出现,继以恶心、呕吐,属中枢性B神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等C心脏毒性表现为各种心律失常。
室早二三联律,交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离共约占2/3D房颤E慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时,应警惕中毒的可能
房颤听诊特点心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则。
当心室率快时可发生脉短绌
心电图表现①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;
频率约350~600次/分;
②心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100~160次/分之间,药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速;
相反,洋地黄延长房室结不应期,减慢心室率;
③QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。
急性房颤治疗目的是减慢快速的心室率,静注注射B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂.
终止室性心动过速,可选用利多卡因或普鲁卡因胺
预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。
有预激现象者称为预激综合征(pre-excitationsyndrome)常合并室上性阵发性心动过速发作
治疗预激综合征发作正向房室折返性心动过速,(腺苷维拉帕米普罗帕酮),伴心房颤动和扑动立即电复律(普鲁卡因胺普罗帕酮)导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速首选.
窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗阿托品
使快速房颤的心室率减慢,应首选洋地黄
急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因
非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中
尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素阵发性室上性心动过速可选用腺苷
阵发性室性心动过速,可选用利多卡因频发室性期前收缩利多卡因
风心病二尖瓣狭窄,快速房颤西地兰静注
洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗
治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮
心脏骤停(cardiacarreST)是指心脏射血功能的突然终止。
心脏性猝死(sladdencardiacdeath)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
病因心脏性猝死最常见的原因是冠心病.
心脏骤停:
心脏骤停后脑血流量急剧减少,可导致意识突然丧失,伴有局部或全身性抽搐。
生物学死亡:
心脏骤停发生后,大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡。
心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤,是避免发生生物学死亡的关键。
心肺复苏(cpr):
初级心肺复苏和高级心肺复苏
:
初级心肺复苏(ABC)1开通气道(仰头抬颏法下颌尖/耳垂与地面垂直,)2\人工呼吸(首先2次,按压和通气比例30:
2)3\胸外按压(胸骨幅度3-5cm,频率100次分)
高级心肺复苏:
ALS是指在基础生命支持的基础上,应用辅助设备/特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环,主要措施包括气管插管建立通气/除颤转复心律成为血流动力学稳定心率,建立静脉通路并运用必要的药物维持以恢复的心律/1通气和氧供(潮气量6-7ml/kg或500-600ml)2电除颤、复律与起搏治疗3药物治疗(肾上腺素首选)
复苏后处理:
心肺复苏的处理原则和措施包括持续有效的循环和呼吸功能,特别是脑灌注,预防再次心脏骤停,维持水电解质和酸碱平衡,防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等,其中重点是脑复苏,开始提供有关长期生存和神经功能恢复治疗。
高血压的定义高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg
分类血压水平的定义和分类
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
正常高值
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩性高血压
<120
120~139
140~159
160~179
≥180
≥140
<80
80~89
90~99
100~109
≥110
<90
机制:
3肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活(肾素激活血管紧张素原AGT生成血管紧张素1经肺循环的转换酶ACE生成血管紧张素2使小动脉平滑肌收缩,促醛固酮、去甲肾上腺素分泌增加)
5,胰岛素抵抗(IR):
是指必须于高于正常的血胰岛素释放水平来维持的正常糖耐量,表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。
一半原发性高血压存在IR,在肥胖、血甘油三酯升高,高血压,糖耐量减退并存时最为明显。
原发性高血压的并发症:
高血压危象、高血压脑病、脑血管病、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭、心力衰竭
危险分层定量预后的危险分层
1级
2级
3级
I无其他危险因素
II1-2个危险因素
III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
IV有并发症
低危
中危
高危
极高危
治疗目的减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
原则:
1.改善生活行为:
①减轻体重②减少钠盐摄人③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动2.降压药治疗对象①高血压2级或以上患者(>160/100mmHg);
②高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;
③凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。
3.血压控制目标值,至少<140/90mmHg。
糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg。
4.多重心血管危险因素协同控制
动脉粥样硬化:
防治;
1一般防治措施(1发挥患者主观能动性配合治疗2合理膳食3适当体力劳动和体育活动4合理安排工作和生活5不吸烟6防控危险因素)2药物治疗(1调整血脂药物:
降低TC和LDL-C2、抗血小板药物;
阿司匹林)
稳定型心绞痛心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为:
1.部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。
2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,偶伴濒死的恐惧感觉。
3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
4.持续时间疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5分钟内渐消失,可数天或数星期发作一次,亦可一日内多次发作。
5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;
舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
治疗;
一、发作期治疗(1休息2药物治疗:
硝酸甘油、硝酸异山梨酯)二、缓解期治疗(1药物治疗:
B受体阻滞剂,硝酸酯制剂2介入治疗3外科手术)
不稳定型心绞痛:
抗凝(抗栓
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- 内科学 呼吸 消化 循环