髋关节微创手术入路的应用解剖学研究.pdf
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上海交通大学硕士学位论文髋关节微创手术入路的应用解剖学研究姓名:
陈黎华申请学位级别:
硕士专业:
人体解剖学指导教师:
丁文龙20070401上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文1髋关节微创手术入路的应用解剖学研究摘要髋关节微创手术入路的应用解剖学研究摘要目的目的:
探讨髋关节微创手术相关结构与微创手术入路的关系,为手术者在髋关节微创手术中,避免损伤相关结构提供解剖学依据。
同时亦为国人的体质调查提供资料。
方法:
方法:
通过髋关节微创手术入路,解剖、观察与手术入路相关的结构并对此进行定位、测量;将测得的实验数据进行统计。
结果:
结果:
与髋关节微创手术前方入路相关的股外侧皮神经内侧支、中间支、外侧支分别旁开微创切口内侧1.061.30cm、外侧0.180.96cm、外侧1.631.19cm;旋股外侧动脉升支在切口处距GT5.410.85cm,进入阔筋膜张肌;臀上神经阔筋膜张肌支在阔筋膜张肌后缘处距ASIS为7.030.98cm。
与髋关节微创手术外侧入路相关的股外侧皮神经外侧支、后支起始处至GT分别为8.961.60cm、9.051.64cm,至ASIS分别为2.781.73cm、2.632.01cm,它们沿上部切口内、外侧行走;在下部切口的前、后方分别为髂腹下神经后支、臀上皮神经外侧支,它们跨髂嵴处至GT分别为12.342.51cm、15.022.41cm。
在阔筋膜张肌与臀中肌间隙,旋股外侧动脉升支的上支距GT3.911.01cm。
与髋关节微创手术后方入路相关的髂腹下神经后支和臀上皮神经分别沿上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文2后上切口外侧4.701.54cm和内侧2.281.51cm下行;臀上神经最下支经过GT上方4.711.02cm至阔筋膜张肌;坐骨神经出梨状肌下孔处至GT的距离为7.180.82cm。
主要髋关节微创手术双切口入路涉及前切口周围的股外侧皮神经内侧、中间、外侧支;后切口周围的臀上皮神经、臀上神经最下支和臀下血管末端等。
结论:
结论:
髋关节微创手术前方入路中应保护切口两旁的股外侧皮神经分支,牵拉阔筋膜张肌时须避开臀上神经阔筋膜张肌支,同时须注意切口处的旋股外侧动脉升支。
髋关节微创手术外侧入路中应保护上部切口周围的股外侧皮神经外侧支、后支;下部切口的前、后方的髂腹下神经后支、臀上皮神经外侧支;以及切口处的旋股外侧动脉升支的上支。
髋关节微创手术后方入路中应保护切口两旁的髂腹下神经后支和臀上皮神经;臀上神经最下支以及坐骨神经。
髋关节微创手术双切口入路相关的股外侧皮神经分支、臀上皮神经、臀上神经最下支和臀下血管末端等均需注意保护。
本研究为临床上开展髋关节微创手术,减小手术对软组织及神经血管的损伤,减少术后并发症,提供了解剖学依据。
亦为国人的体质调查提供了资料。
关键词微创切口,髋关节,应用解剖学,全髋关节置换术上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文3THESTUDYOFAPPLIEDANATOMYOFMINIMALLYINVASIVEHIPSURGERYABSTRACTObjective:
Thisarticleaimedatstudyingthecorrelationbetweenthestructuresrelatedtominimallyinvasivehipsurgeryandminimallyinvasivesurgicalapproachforhipjoint.Itprovidedanatomicalbasestoavoiddamagingtherelevantstructureswhensurgeonsperformedanoperationonpatientforahipjointdisease.ItalsoprovideinformationontheinvestigationofChinese.Method:
Todissectthecadaversviahipminimallyinvasivesurgicalapproach,forobservation,orientationandmeasurementtotherelevantstructures.Experimentaldatawillbecollectedstatistics.Results:
First,therearethestructuresrelatedtominimallyinvasivehipsurgerythroughanteriorapproach,suchasthelateralfemoralcutaneousnerve,thelateralfemoralcircumflexarteryandthesuperiorglutealnerve.thelateralfemoralcutaneousnerveliesthesideoftheincision,itsmedialbranchismedialtotheincision1.061.30cm,itsintermediatebranchislateraltotheincision0.180.96cm,itslateralbranchislateraltotheincision1.631.19cm.Thelateralfemoralcircumflexarteryenteredtensorfasciaelatae,thedistancebetweenthegreatertrochanterandthearteryattheincisionis5.410.85cm.thedistancebetweenthebranchofthesuperiorglutealnerveattheposteriorborderoftensorfasciaelataeandtheanteriorsuperioriliacspineis7.030.98cm.Second,therearethestructuresrelatedtominimallyinvasivehipsurgerythroughlateralapproach,suchasthebranchesoflateralfemoralcutaneousnerve,theiliohypogastricnerve,the上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文4superiorclunealnerves,thelateralfemoralcircumflexartery.thelateralfemoralcutaneousnerveliesthesideoftheincision,thedistancebetweenitslateralbranchandthegreatertrochanteris8.961.64cm,andtheanteriorsuperioriliacspineis2.782.01cm.thedistancebetweenitsposteriorbranchandthegreatertrochanteris9.051.60cm,andtheanteriorsuperioriliacspineis2.631.73cm.thedistancebetweentheiliohypogastricnerveandthegreatertrochanteris12.342.51cm.thedistancebetweenthesuperiorclunealnervesandthegreatertrochanteris15.022.41cm.thedistancebetweenthesuperiorascendingbranchoflateralfemoralcircumflexarteryattheincisionandthegreatertrochanteris3.911.01cm.Third,therearethestructuresrelatedtominimallyinvasivehipsurgerythroughposteriorapproach,suchastheiliohypogastricnerve,thesuperiorclunealnerves,thesuperiorglutealnerveandthesciaticnerve.theiliohypogastricnerveislateraltotheincision4.701.54cm,thesuperiorclunealnervesismedialtotheincision2.281.51cm.Thelowestbranchofthesuperiorglutealnerveliesabovethegreatertrochanter4.711.02cmtotensorfasciaelatae.thedistancebetweenthesciaticnerveoutoftheinfrapiriformforamanandthegreatertrochanteris7.180.82cm.Fourth,therearethestructuresrelatedtominimallyinvasivetwo-incisionhipsurgery,suchasthebranchesoflateralfemoralcutaneousnerve,thesuperiorclunealnerves,thelowestbranchofthesuperiorglutealnerveandtheterminalbranchofinferiorglutealvessels.Conclutions:
Theexperimentdemonstratethatthebranchesoflateralfemoralcutaneousnerveshouldbeprotectedthroughanteriorapproachofminimallyinvasivehipsurgery,thesuperiorglutealnervealsoshouldbeavoidedtoinjurewhenseparatingthetensorfasciaelatae.atthattime,theascendingbranchoflateralfemoralcircumflexarterymustbetakencare.Theoperationthroughlateralapproachofminimallyinvasivehipsurgeryshouldbetoprotectthelateralandposteriorbranchesoflateralfemoralcutaneousnerve,theiliohypogastricnerve,thesuperiorclunealnervesandsuperiorascendingbranchoflateralfemoralcircumflexartery.Theoperationthroughposteriorapproachof上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文5minimallyinvasivehipsurgeryshouldbetoprotecttheposteriorbranchofiliohypogastricnerve,thesuperiorclunealnervesatthesideoftheincision,thelowestbranchofthesuperiorglutealnerveandthesciaticnerve.Minimallyinvasivetwo-incisionhipsurgeryrelatedtothebranchesoflateralfemoralcutaneousnerve,thesuperiorclunealnerves,thelowestbranchofthesuperiorglutealnerveandtheterminalbranchofinferiorglutealvessels,theymustbeprotected.Thisresearchwouldprovideanatomicalbasestoconductfortheminimallyinvasivehipsurgery,toreducesofttissue,vesselsandnervedamage,andpostoperativecomplications.Inaddition,itwouldprovideinformationontheinvestigationofChineseconstitution.KEYWORDS:
minimallyinvasive,hipjoint,appliedanatomy,totalhiparthroplasty上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文1符号说明符号说明ASISanteriorsuperioriliacspine髂前上棘GTgreatertrochanter大转子PSISposteriorsuperioriliacspine髂后上棘THAtotalhiparthroplasty全髋关节置换术上海交通大学上海交通大学学位论文原创性声明学位论文原创性声明本人郑重声明:
所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究工作所取得的成果。
除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。
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年月日上海交通大学上海交通大学学位论文版权使用授权书学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。
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(请在以上方框内打“”)学位论文作者签名:
指导教师签名:
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年月日日期:
年月日上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文2前前言言髋关节疾病是常见病、多发病,而且种类繁多。
病变髋关节通过手术或人工髋关节置换术得到了改善和修复,从而恢复髋关节的正常功能。
髋关节手术发展至今已超过30年历史,髋关节手术对于有髋关节病变的患者来说是一大福音,无论是退化性关节炎、类风湿性关节炎或其它病变,经过医生精准的手术修复甚至更换设计良好的人工关节,10年术后关节完好率目前可达95%。
因此髋关节手术是一种发展成熟的治疗髋关节疾病的重要手段。
随着现代技术快速发展,人们生活水平的提高,对提高生活质量的需求也与日俱增,因而也对髋关节手术提出了更高的目标。
一、髋关节疾病的治疗一、髋关节疾病的治疗髋关节是下肢承载躯体体重的主要关节之一。
股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为“衬垫”,使它们之间的运动更加灵活。
关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。
在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体,这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损,从而保证髋关节能够进行自如,无痛的运动。
这种负重的大关节随着人们日常的活动,关节表面软骨会互相摩擦造成关节慢慢磨损,在自然老化的状况下,年龄越老或体重负担越大,磨损的状况会越厉害,进而引起关节面破坏而产生疼痛、变形等退化性关节炎的症状。
另外,临床上常常可见外伤造成髋关节股骨头骨折、先天性髋关节发育不全合并脱臼、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死等患者。
骨性关节炎常常发生在50岁以上并且有家族多发倾向的患者,在这种疾病中髋关节软骨垫消失,股骨头和髋臼骨质间直接发生磨损导致髋关节疼痛或僵硬。
类风湿性关节炎是一种关节滑膜疾病,滑膜发生炎症产生大量的滑液,并破坏关节软骨导致关节疼痛和僵硬。
创伤性骨关节炎则继发于髋关节的严重创伤或是骨折,髋关节骨折可以引起股骨头缺血性坏死,最后导致髋关节疼痛和僵硬。
所以,髋关节疾病是一种常见病、多发病,且一旦发病则严重影响生活。
对于一个髋关节疾病的患者,只要具备疼痛、畸形、功能障碍三者之一就有可能需要人工髋关节1。
对于股骨头坏死,如果股骨头有明显变形,则上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文3任何非手术疗法都是治标不治本。
对于股骨颈骨折,采用人工髋关节置换术也是恢复健康最快的办法2。
因此,手术是髋关节疾病治疗的主要方法3,人工髋关节置换术又是髋关节疾病手术治疗中最常用,也是难度最高的手术,全世界每年有50万以上的患者接受人工髋关节置换手术。
人工关节置换术已经成为一项成熟的技术。
接受人工髋关节置换手术以后一般都能获得一个无痛的髋关节,并能够明显地改善关节功能,提高生活质量。
二、髋关节疾病的常规手术入路二、髋关节疾病的常规手术入路在过去的30多年里,髋关节损伤及疾病的手术操作方法因损伤和疾病不同而异,大致可分为前方、外侧、后方三种手术入路。
髋关节常规前方(Smith-Peterson)手术入路沿髂棘切开皮肤到髂前上棘,再沿髂前上棘与髌骨外侧缘的连线(髂髌连线)切开到所需长度约2030cm,术中需从髂骨外面剥离臀肌和阔筋膜张肌,从阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入到达髋关节囊。
髋关节常规外侧(Watson-Jones)手术入路,从髂前上棘外侧和远端2cm开始,弯向远端和大转子定点后侧,通过大转子达转子间线远端68cm。
经阔筋膜张肌后缘与臀中肌间隙进入髋关节囊。
髋关节常规后方(Gibson)手术入路,从髂嵴下几厘米(视具体手术情况而定)、髂后上棘前68cm大转子顶点,沿股骨长轴向下延伸1015cm。
该入路从臀大肌前缘与臀中肌之间深入到达髋关节囊。
但常规髋关节手术入路的切口一般长2030厘米,无论是由髋关节前方、外侧或后方入路进行手术,均需切断甚多的肌肉、肌腱才能完成,如由髋关节前方入路进行手术,需切开股直肌;如由髋关节外侧入路进行手术,需切开股外侧肌;如由髋关节后方入路进行手术,则需切开臀中肌、臀小肌和部分旋后肌。
这样往往造成稳定患者髋关节的肌腱、肌肉、韧带或关节囊的破坏,这些重要组织结构因无法被保留而切断或剥离,因而造成患者在手术中大量失血,术后伤口剧烈疼痛,同时患者恢复速度缓慢。
更为严重的是这些主要维持髋关节稳定的组织被破坏及切除后,往往使接受人工髋关节手术的患者在手术后出现人工髋关节脱臼的后遗症,这种后遗症常常会重复发生,使患者成为急诊室的常客,除了造成患者痛苦之外,还使患者因再次接受复位手术而造成人工髋关节使用状态每况愈下,甚至需上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文4要从此与轮椅终身相伴。
近年来有学者在探索一种微创的手术方式,具有伤口小、破坏小的特性,可以降低对软组织的破坏,也可一样达到良好的治疗效果。
三、髋关节疾病的微创手术入路三、髋关节疾病的微创手术入路近年来,国内外开始进行针对髋关节疾病的微创手术。
微创手术,顾名思义就是微小创伤的手术。
通过改进手术切口和术中解剖,以达到保护组织、减少创伤,从而实现“小切口”和“微侵入”,减少患者术中失血,加快术后恢复,降低长、短期并发症发生几率4。
目前微小切口微创手术技术已应用于人工髋关节置换,取得了一定的临床效果。
它和常规切口的人工髋关节置换手术相比,以微小切口进行髋关节微创手术,其切口较常规切口大为缩小,手术中对筋膜、肌肉、肌腱等软组织减少了剥离,对组织的损伤也相应减小,手术中患者出血量减少,患者术后的康复时间和住院时间相应缩短,因此减轻了患者手术中及手术后的痛苦5。
手术后患者的运动能力、完成功能性动作6、术后步态7都与常规髋关节手术没有显著性差别,甚至门诊都可以进行微创髋关节手术,从而节约了医疗资源和减轻了患者的经济负担8。
髋关节微创手术又因微小切口疤痕小、美观,也可令患者十分满意9。
髋关节微创手术的切口可分为“单切口”与“双切口”两种术式。
对单切口髋关节微创手术而言,是缩短切口长度,一般以10cm为标准10。
而双切口髋关节手术的两个切口一般仅为34cm。
单切口术式分为:
前方入路微创手术切口,手术会使外展肌和股外侧皮神经损伤的风险性增加,同时也会对股骨侧的器械操作造成困难。
外侧入路微创手术切口,会导致外展肌延迟痊愈或不完全愈合;后方入路微创手术切口,手术后患者的下肢功能恢复比所有的常规大切口手术以及前方入路手术的患者佳,但后方入路会有发生术后脱位的危险和围手术期并发症。
双切口术式即为双微创手术切口入路,手术相关的围手术期并发症会增加。
通过微创手术切口进行手术的操作技术要求比常规切口手术要求高,需要手术医生具有丰富的临床经验11,并需借助特殊手术工具。
医生在髋关节微创手术中,对于操作技术的熟练程度和对局部解剖的熟悉程度直接影响着患者术后并发症的出现情况12。
髋关节微创手术,正因为其切口小,手术视野相应缩小,手术者在手术过程中主要通过应用移动皮肤窗口技术来充分显露手术视野,如果术者对手术切口上海交通大学硕士学位论文上海交通大学硕士学位论文5及入路深面软组织和其间的血管神经位置、行径不熟悉的话,则可能引起出血增加、对软组织的损伤加剧,甚至造成神经损伤和植入物位置不正等13,甚至导致手术失败。
同时,医生也须根据不同的患者(肌肉的发达和肥胖程度,关节的活动度,畸形情况)、对手术切口周围局部解剖的熟悉程度和手术操作经验来决定是否采用微创手术切口14。
临床实践表明:
髋关节微创手术时,因目前尚缺乏髋关节微创手术切口入路的应用解剖学资料,术者对于微创手术切口周围的局部解剖缺乏深入了解,因而在髋关节微创手术中出现了不同程度的软组织损伤、神经损伤、股骨骨折、植入物位置不正确、失血量增加等等15,有报道:
微创手术切口手术引起坐骨神经、股神经麻痹16。
而手术者为了应对由此引起的各种情况,反而延长了手术时间,术后并发症也相继出现,患者康复时间及住院时间相应延长,没能达到预期的手术效果17。
导致目前在THA及其他髋关节手术中是否采用小切口进行手术尚未做出肯定的结论18。
因此,有必要为髋关节手术中微创手术的各入路提供临床应用解剖学基础。
本实验拟通过在经防腐固定且无下肢疾患的成人尸体上,解剖观察与髋关节微创手术入路各
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