护理质量考核标准文档格式.docx
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⑴病区无防火、禁烟等平安警示标示
⑵未见到平安知识宣传记录
3、病房平安通道畅通,有消防设施,用电平安
查看平安通道有无堆放物品,影响通行。
提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。
查看有无违规用电情况。
⑴平安通道堆放物品
⑵病人私用电热杯等非医疗电器,有平安隐患〔医院装备除外〕
⑶护士不知病区灭火器放置位置及数量
⑷护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确
4、有护理缺陷上报、根源分析制度
10
查看护理缺陷记录本,有无缺陷、堵过失登记及上报处理情况
⑴未设护理缺陷上报表
⑵未及时上报
⑶未进展护理缺陷根源分析
⑷未提出处理意见及整改措施
4
药品平安管理20%
1、药品原盒包装,分类放置,标准存储。
现场查看药橱、冰箱内药品标签是否明晰,原盒包装按要求存放,无混放、过期、变质。
⑴药品无原盒包装
⑵药品混放
⑶药品过期
⑷高危药品无警示标识
⑸标签破损
⑹备用药品囤积过多,无及时退药给病人
2、麻精药品设有基数,加锁,专人管理,班班清点及使用有记录
查麻、精药品有无加锁管理。
每班有无清点,使用有无记录。
⑴无基数
⑵无单独放置加锁
⑶基数与交班不符
⑷交班清点记录不完好
⑸使用无登记
⑹空安瓿无保存
3、抢救车药物设有基数,原盒放置,使用后及时整理、补充,表达动态记录。
查抢救车药品是否原盒包装,排列有序,无过期、变质,每周检查、清点并记录1-2次。
⑴无基数、数目不符
⑵无原盒放置
⑶无按规定时间检查并记录
⑷药品过期
⑸使用后无及时整改、补充记录
⑹检查记录本不标准
护理人员平安管理30%
1、履行岗位职责,标准执行各项护理操作流程
查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符,护士操作是否遵循标准流程。
提问1名当班护士岗位工作职责
⑴本岗位职责答复不完好
⑵护工从事护士工作
⑶未按操作流程执行
⑷岗位职责资料与现有工作不相符
2、定期承受平安护理培训,有记录
查看培训考核记录
⑴无平安相关培训记录
⑵无平安相关知识考核记录
3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法
14
查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法,提问1名护士是否掌握。
⑴使用后针头未直接放入锐器盒
⑵使用后注射器针帽回套
⑶针刺后部分处理错误
⑷针刺后不知如何汇报
⑸预防锐器刺伤的措施不完善
合计
二、病房管理质量考核标准
质量标准
分值
扣
护理人员管理
15%
1着装整洁、符合标准要求
查看护士是否按标准要求着装,佩戴效劳卡
⑴工作服不标准、不整洁
⑵无佩戴效劳卡
⑶手镯外露
⑷指甲长、涂色,佩戴戒指
⑸头发散乱、过肩
2、标准效劳,病人满意
9
1、询问病人护士是否耐心解答病人问题
2、查看是否及时接听传呼器,有无使用礼貌用语
3、护士有无大声讲话或聊天
⑴无耐心解答病人问题
⑵传呼器响三声未接听
⑶无使用礼貌用语
⑷大声聊天或讲话
护
士
长
工
作
要
求
55%
1、根绝各级各类护士资质才能合理排班,符合要求
1、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源
2、护士换班、休假、欠休是否有记录
⑴护士无执照独立上岗
⑵无按工作需求弹性排班
⑶换班无记录
⑷休假、欠休无记录
2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程
8
1、查看各种资料是否完好、标准放置、标识清楚
2、岗位职责与实际工作是否相符
⑴制度不健全
⑵资料未及时更新
⑶岗位职责与实际工作不符
3、建立质量科追溯机制,施行护理质量持续改良
1、查看有无质控检查记录本,有无按规定检查并记录
2、岗位职责与实际工作是否相符
⑴无质控检查记录本
⑵无按规定检查漏/次
⑶无整改措施
⑷无持续改良
⑸无效果评价
4、认真落实护理不良事件上报制度
1、检查给药过失、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时,按规定事件上报
2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见
⑴无建立护理不良事件上报登记本
⑵发生不良事件无上报
⑶记录单填写不完好
⑷记录无根源分析
⑸无进展跟踪评价
5、以病人为中心,构建和谐的护患关系
1、查工休座谈会记录本,有否反应意见及安康教育内容
2、查看护理效劳满意度自查情况,有无改良措施
⑴无会议记录
⑵无反应处理意见
⑶无安康教育内容
⑷无调查问卷表,无改良措施
6、标准教学管理,落实培训方案
1、查看教学培训工作方案
2、查看带教记录,提问带教教师、学生
⑴无工作方案
⑵带教记录不及时,无反应内容
⑶提问带教教师对学生不知晓
⑷无每月1次业务知识技能考核记录缺1次
⑸无考核试卷、无修改1次
3、查看科室“三基、三严〞培训考核达标情况
4、查看护理业务学习,护理查房落实情况
⑹考核参加率无100%,缺1次
⑺无每月2次业务学习记录,缺1次
⑻护士不知晓学习内容
⑼参加人数少于2/3
⑽学习内容无表达专科进展或科室重点
⑾无每月1次护理查房记录,缺1次
⑿护理查房无讨论内容
⒀护士不知晓护理查房内容
病
室
管
理
17%
1、病室安静整洁、物品放置标准
1、随机查看3间病室,是否安静整洁,地面是否干净
2、物品放置是否整齐标准
3、陪伴有无管理
4、窗帘、隔帘清洁,标准悬挂
⑴病区不安静、噪声大
⑵地面不清洁,有污迹
⑶床头柜、椅子、床放置不标准
⑷床单位上下物品多
⑸陪伴家属多
⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐
2、卫生间整洁、无臭味,保持通畅
查看卫生间有无臭味,地面是否清洁枯燥,有无预防跌倒、下水道堵塞的措施
⑴卫生间地面潮湿、脏
⑵卫生间有臭味
⑶卫生间无防滑垫
⑷卫生间下水道堵塞无处理
⑸洗漱盆及台面脏
⑹卫生间用物随意乱挂
物
品
13%
1、物品分类放置标准、标识清楚,设无菌物品专柜
1、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列标准
2、查看物品标识是否明晰,有无过期、变质
⑴护士站台面脏、乱
⑵治疗室台面脏
⑶治疗车台面物品放置乱、无整理
⑷无设置无菌专柜
⑸标识与橱柜内物品不符
⑹无菌物品过期/件
⑺无菌物品包布黑、破、潮湿
2、操作盘用物齐全、整洁
查看操作盘是否整洁,用物是否齐全
⑴操作盘不整洁、乱
⑵用物缺/件
⑶使用后无归位放置
⑷用物标识不清
3、库房整洁、物品放置有序、按方案领取
查看库房物品是否分类放置,按领物先后有序排列:
查看是否设立病区物品盘点记录本
⑴库房不整洁
⑵物品放置乱无分类
⑶无盘点记录
⑷无方案领物,库存量囤积
三、急救护理管理质量考核标准
抢
救
仪
器
60%
1.健全各类抢救仪器设备管理制度,专人负责,保证仪器完好,处于备用状态
12
1、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度
2、大型抢救仪器设备有无操作流程〔看资料〕
⑴无建立标准统一的检查记录本
⑵无专人负责
⑶无大型抢救仪器无操作流程图
⑷大型仪器无使用记录
⑸仪器损害无及时维修
⑹备用的医疗仪器不能正常使用
⑺记录本无固定基数
⑻无每周检查记录
1、查医疗仪器有无定位放置,仪器外借、维修有否交接班记录
2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置
⑴仪器无定点放置
⑵使用后仪器无及时归位
⑶急救物品有外错发现一次
⑷维修仪器无记录
⑸护士不知晓仪器放置位置
3.抢救仪器保持完好、符合院感要求
1、查医疗仪器有无定期清洁、消毒
2、提问护士消毒处置方法
⑴仪器外表不清洁
⑵使用后仪器无及时处置
⑶仪器导线乱七八糟未整理
⑷护士不知晓消毒处置方法
4.抢救车用物齐全定位放置,标识标准统一,保持整洁
20
1、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊
2、查急救用物种类是否齐全、是否完好、是否处于备用状态
3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液〔血〕器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期
⑴用物不齐全/件
⑵用物不能处于备用状态
⑶用物无定位放置
⑷标识不标准、破损陈旧
⑸使用后用物无及时整理、未清洁消毒
5.急救药品设基数,有全科抢救药物
查急救药有无按标准、全科需求配置
⑴根本抢救药品不配齐
⑵未设全科抢救药品
⑶无基数〔数量不一〕
⑷药品放置与标识不符
⑸急救药品过期
急
知
识
技
能
掌
握
与
应
用
40%
1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识
15
提问一名护士常用抢救物品使用,常用仪器设备报警、故障的识别与处理
⑴抢救物品使用不熟悉
⑵使用方法错误
⑶不知晓报警、故障的根本知识
⑷报警、故障处理不准确
2.掌握专科急重症抢救处理原那么及流程
提问一名护士专科急重症抢救处理原那么及流程
⑴不熟悉疾病抢救原那么
⑵不知晓疾病抢救原那么
⑶不熟悉抢救流程
⑷不知晓抢救流程
3.熟悉停电时抢救仪器使用应急预防
提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用〔如呼吸机、吸痰器〕等应急预案
⑴不理解应急预案
⑵答复错误
⑶答复漏/处
四、分级护理质量考核标准
实得分
基
础
专
科
1、施行晨晚间护理,保持病人清洁、舒适
抽查4个病人,一级护理2人;
二级护理1人;
三级护理1人;
患服整洁;
头发清洁胡须短;
指〔趾〕甲短清洁无污垢;
口腔清洁无异味;
口唇无干裂;
皮肤清洁无污迹;
床单位整洁、标准
⑴一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁
⑵头发零乱,有异味
⑶一级护理、危重、手术病人胡须长,外表有分泌物、食物
⑷指甲长,有污垢
⑸口腔内有食物残渣,有异味
⑹口唇干裂、炎症,无对症处理
⑺面部不清洁有污迹
⑻皮肤不清洁,有胶布痕迹
⑼尿道口不清洁有分泌物
⑽肛周不清洁,皮肤红
⑾床单位不整洁、不平整
2.体位正确,保持功能位
查看危重或一级护理病人体位是否舒适,是否符合治疗要求,有无保持功能位
⑴体位与治疗要求不符
⑵体位不舒适
⑶无保持功能位
3.各种管路清洁通畅
查看置管病人,管路固定是否标准;
有无扭曲;
脱落;
两条以上引流管是否有标识
⑴管路固定不标准
⑵管路不清洁、不通畅
⑶2条以上管路无标识
⑷多条管路混乱交织,无整理
4.呼吸道护理落实到位
查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背,保持呼吸道通畅情况
⑴体位不适,未进展翻身、拍背体疗
⑵气管内痰液多,无及时吸出
⑶气管外套管不清洁,有痰液,敷料脏,内套管无定时清洁消毒
⑷气管套管固定带太松活太紧
5.预防压疮、坠床等,有平安告知措施及警示标识
查看有潜在平安问题危重病人1人,有无采取有效的预防护理措施
⑴无预防压疮措施及告知
⑵无预防坠床〔跌倒〕措施,高危病人无告知警示标识
⑶皮肤发生褥疮〔除不可防止〕
⑷发生坠床或烫伤
⑸昏迷病人无防护角膜炎措施
6、掌握并落实专科疾病护理常规
提问1名护士,专科常见病的护理常规内容
⑴无落实专科护理常规1-2处
⑵不熟悉专科护理常规
情
观
察
30%
1.正确填写病人床头信息
抽查4个病人床头信息卡填写是否明晰、正确;
护理级别是否与请、医嘱、一览表相符
⑴填写字迹潦草看不清
⑵填写不完好有漏项
⑶填写信息错误
⑷护理级别与病情不符
⑸护理级别与医嘱一览表不符
2.根据护理等级,定时巡视病人,监测生命征,发现病情变化及时报告医师并记录
询问3名一级护理病人,1名二级护理的病人,护士巡视情况;
查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征,是否动态表达病情变化
⑴病人反应护士未经常巡视
⑵有问题护士未及时处理
⑶呼叫护士未及时处理
⑷病情变化未及时与医师沟通
⑸执行医嘱不及时
⑹未及时记录病情变化,治疗和护理措施无效果评价
3.危重病人施行床旁交接班
提问1名护士,危重或一级护理病人的病情;
包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等
⑴无施行床旁交班
⑵病情不理解
⑶生命体征不理解
⑷治疗用药不理解
⑸皮肤状况不理解
⑹引流量不理解
⑺出入量不理解
治
疗
给
药
1.根据医嘱正确施行治疗给药
查看口服药发单、治疗执行单,护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗
⑴为按医嘱要求时间准确给药
⑵给药或治疗方法不正确
⑶不理解特殊用药的方法及考前须知
⑷病人处有剩余口服药
2.关心保护病人及时解决问题
询问1名病人,护士效劳态度,是否关心体贴病人,热情帮助解决问题
⑴病人反应护士态度差
⑵发现问题无及时处理
⑶病人有投诉〔经调查情况属实〕
3.使用中仪器运行正常,清洁
查看使用中的仪器外表是否清洁,管道是否整理有序
⑵常用仪器故障无及时处理
⑶仪器线路零乱无整理
⑷暂停使用仪器未及时清洁与归位
4.提供相关的安康教育指导
询问2名病,是否理解相关的治疗、康复知识
⑴不理解相关击疾病知识
⑵不理解康复指导
⑶不理解特殊检查前、后考前须知
⑷不理解手术前、后考前须知
五、护理文书质量考核标准
体
温
单
1、页面整洁
⑴有污迹1-2处
⑵污迹3处以上
⑶涂改1-2处
⑷涂改3处以上
⑸有破损
2、准确填写楣栏工程、页码
⑴眉栏工程漏写或错误1-2处
⑵眉栏工程漏写或错误3处以上
⑶页码漏写或错误1-2处
⑷页码漏写写或错误3处以上
⑸字迹不清或涂改1-2处
⑹字迹不清或涂改3处以上
3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确
⑴时间记录错误
⑵记录格式错误
⑷漏写1-2处
⑸其他
4、按常规或医嘱测量T、P、R、,绘制准确标准
⑴T、P、R、绘画涂改1-2处
⑵T、P、R、绘画涂改3处以上
⑶T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次
⑷T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上
⑸测T、P、R不符合医嘱要求1-2次
⑹连线错误或漏连线1-2处
5、低栏工程记录记录按医嘱要求,标准,符号计量单位使用正确
⑴漏项或涂改1-2处
⑵漏项或涂改3处以上
⑶补充工程字迹不清或无计量单位
⑷记录格式错误1-2处
⑸记录格式错误3处以上
⑹符号、计量单位使用错误
手
术
记
录
5%
1、建立手术护理记录〔局麻手术除外〕,眉栏工程填写正确、无缺项
⑴未按要求建立手术护理记录
⑵眉栏工程填写错误或缺项
2、术中护理记录准确、真实、及时
⑴未及时完成手术护理记录
⑵记录不准确或失真
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确〔无该工程的划“/〞〕,清点核对应有两人签名
⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
⑵手术所用器械、敷料数量无记录
⑶所用器械、敷料记录不标准,累计错误
⑷清点核对无两人签名或由别人代签
⑸摹仿别人或代替他签名
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱,有执行时间、签字标准完好无遗漏
⑴未完好记录执行时间
⑵未签全名、字迹潦草无法识别1-2处
⑶未签全名、字迹潦草无法识别3处以上
⑷护士执行医嘱签名不符合要求1-2处
⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上
⑹医嘱未及时执行
2、执行转科、迁床医嘱,更改正确无漏项
⑴转科楣栏更改错误
⑵转科楣栏漏填写
⑶转科、迁床医嘱无及时执行
⑷转科、迁床书写涂改
3、执行取消医嘱签名符合规定要求
⑴执行“取消〞医嘱无签名
⑵执行“取消〞医嘱无记录执行时间
⑶护士签字潦草
⑷未使用红笔签名
4、皮试有结果、记录正确
⑴皮试符号记录不正确
⑵皮试结果无记录在体温单
⑶皮试结果无记录在医嘱单
5、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录
⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名
6、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名〔未执行不要签名〕
⑴执行临时备用医嘱无签字〔查执行记录〕
7、执行记录内容完好〔包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等〕
⑴执行单记录内容不完好漏项1-2处
⑵执行单记录内容不完好漏项3处以上
8、执行单内容与医嘱相符
⑴执行单内容与医嘱不相符1-2项
⑵执行单内容与医嘱不相符3项以上
临
床
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