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10
参加检查人员姓名及职务(本人签字)
组织部门
检查时间
检查级别
接受检查
单位
序号
检查出的隐患、存在的问题
责任单位
检查出的隐患、存在的问题
责任单位
限期整改项目
完成时间
责任人
安全监察部检查验收整改项目情况:
安全监察部验收人签字:
安全监察部负责人签字:
项目部经理签字:
注:
此材料在安全大检查后十日内报总公司安全监察部年月日
附表7:
安全检查登记台帐
安全检查登记台帐
检查时间
被检查单位
检查类别
使用安全检查表
施工安全问题通知书
带队单位负责人
编号受损项
编号整改情况
上级或本单位领导
专职安全员
附表8:
项目部安全检查表
项目部安全检查表
参加检查人员名单
检查内容
接受检查单位
检查出的问题
整改完成期限
附表9:
安全奖励登记台帐
安全奖励登记台帐
受奖单位
受奖金额(荣誉称号)
奖励发放部门
主要事迹简要说明
附表10:
事故处罚登记台帐
事故处罚登记台帐
责任人姓名
事故性质
发生事故时间
发生事故地点
责任人单位
处理结果
附表11:
安全施工作业票
安全施工作业票
xx总公司利港项目部D·
J安字第号填报日期年月日
施工单位
施工班组
施工负责人
施工项目
施工地点
施工内容:
安全施工措施(必要时可另纸填写)
填报单位领导
填报人
安全监察部门审核意见:
总工程师批示意见:
附表12:
1-1
单位名称
地址
营业执照(编号)
施工资质等级证书(编号)
安全施工合格证
(编号)
施工许可证(编号)
企业法人或法人代表
企业性质
企业等级
法人代表次格证号
专职
安全员
施工人数
安全施工技术素质:
(包括负责人、人员和工人。
)
负责人:
技术人员:
人;
其中高级职称人;
中级职称人;
初级职称人。
安全施工管理机构及人员配备:
机构名称:
安全机构负责人:
专工:
人、姓名:
安全员:
人。
分包单位
公章
单位法人或法人代表签字:
安全监察部门意见:
公章
负责人签字:
附表13:
1-2
保证安全施工的机械、工器具及安全防护用具的配备情况
特种作业人员登记(姓名、操作证编号)
电工
起重
电、气、焊
姓名
证号
安全施工管理制度及办法:
附表14:
1-3
施工简历和近三年安全施工记录:
电力施工作业前现场总交底记录
外包单位负责人签章
内
容
附表15:
外包队施工人员自然情况
姓名
安全教育考试成绩
体检合格与否
附表16:
外协单位安全资质审查表
企业法人代表
单位地址
现场负责人及联系电话
主要施工现场
安全我负责人
证件名称
数量
发证机关
证件编号
年检时间
证件种类
备注
营业执照
原件
施工资质
经公证的法人代表资格证
法人授权委托书
特种作业人员证书
安全机构及安全员配备
施工机具及安全防护设施
满足施工的机具,具有的防护设施。
近三年安全施工简历
由近三年的甲方单位出具证明材料。
安全施工管理制度及办法
制定所承包的工程项目的安全管理制度。
№:
年月日主审:
复核:
附表17:
xx公司脚手架委托单
委托单位
委托人
搭投单位
负责人
施工项目名称:
要求峻工时间:
使用周期天
施工项目地点及特殊要求:
委托单位验收:
_______(是否合格、优良)
服务态度:
附表18:
安全防护设施管理明细表
序
号
设施名称
采购制作审批部门
调拨
采购制作保管部门
活动支架
总公司
项目部工程计划部
安全围栏
孔洞盖板
手扶水平安全绳
总公司安监部
项目部安监部
滑线安全网
摘钩及对口走台托架
组合式柱头托架
电源配电盘集装箱
低压配电盘
安全隔离电源
11
便携式卷线电源盘
12
电焊机集装箱
总公司机械管理部
13
高处水冲式厕所
14
废料垃圾通道
15
安全自锁器
安监部
16
速差自控器
17
施工电梯
附表19:
xx公司安全设施登记台帐
名称
规格
借用单位
借用人
借用时间
管理部门
调出时间
调往单位
接受人
附表20:
自制安全防护设施联合检查报告书
自制安全设施名称
制作:
自制安全设施单位名称
制作数量
自制安全设施依据的标准
制作安全设施单位负责人签字
工程计划部检查人签字
安全监察部检查验收人签字
使用单位验收人签字
附表21:
劳动保护防护用品用具管理明细表
序号
用品、用具名称
采购
调拨审批
采购、保管
夏季工作服
秋季工作服
棉防寒服
棉安全帽
单安全帽
棉防寒鞋
绝缘胶鞋
棉防寒手套
胶靴
绝缘胶靴
分身式雨衣
安全带
紫外线防护镜(焊工)
司机镜
火焊镜
项目经理部
防尘口罩
风帽
18
风镜
19
焊工防护面罩
20
毛巾
21
水叉
22
紫外线防护镜(铁工)
23
防暑降温白糖
24
防暑降温茶叶
25
安全网
26
标准安全标志牌
27
酸洗、滤油、扣盖等用品
28
工具防坠绳
29
普通电焊面罩
30
电焊面罩白玻璃
31
电焊面罩黑玻璃
32
白光镜
附表22:
安全施工措施审批表
安全施工措施审批表
措施名称
措施编制人
项目开工时间
施工班组名称
安全监护人
施工项目性质
一般(或重要)
一般项目
专业公司项目技术负责人:
专业公司项目安全监察员签字:
重要项目
专业公司项目技术负责人签字:
专业公司项目经理签字:
项目部工程技术部签字:
项目部安全监察部签字:
项目部总工程师签字:
附件23:
安全施工措施交底签字记录
第页
工程项目名称
交底项目名称
交底时间
施工单位名称
措施审批人
项目中危险点的具体说明:
安全交底内容及防范措施:
如篇幅不够,请另加附页附后
交
底
人
签
字
接受交底人签字
专业公司项目安全员签字
专业公司项目经签字
注:
交底人、经理、安全员必须本人签字,否则无效。
附表24:
安全施工措施交底登记记录
措施内容(标题)
安全负责人姓名
措施编制人姓名
措施实施时间
附件25:
重大危险作业项目安全施工作业票
编号№号
填报单位:
专业公司班
填报人姓名:
xx公司项目部
№1
安全措施
编制人
专业技术负责人
专业工地安全
负责人
机械指挥人
№2
作业项目中危险点说明
专业公司项目安全监察员:
项目部工程计划部:
项目部安全监察部:
项目部总工程师:
备注:
①逐级审批后,复印件由项目部安全监察部报总公司安全监察部1份备查。
②此表审批发至项目部安全监察部保存,使用单位到安全监察部按所需数量领取。
xx公司利港项目部D·
附注:
各风力等级相应的风速、风压
续表:
附表26:
运输放射性同位素申请、审批表
申请单位
(盖章)
地址
法人代表
邮编
电话
传真
许可证号
有效期
至年月日
许可项目
运输放射性同位素种类、活度
包装方式
包装后自行检测剂量
运输方式
始发地点
运往地点
拟发送日期
预计到达
日期
申请日期
联系人
卫生监督
部门意见
(公章)
经办人:
(签字)年月日
卫生行政
填表说明:
本表一式四份,卫生监督部门保存两份,申请单位与卫生行政部门各存一份。
附表27:
射线装置(放射源)定购及工作场所选址申请、审批表
射线装置(放射源)
订购及工作场所选址申请、审批表
申请单位一般情况:
已获准许可证号
已获准
工作类型
1、新建2、改建3、扩建
欲购射线装置(放射源)情况:
名称
(种类)
型号
(活度)
容量
数量
用途
生产厂家
拟购买
预计使用
工作场所情况:
位置
1、人口稠密地区2、市区3、其它
场所
1、拟新建工作场所2、拟使用原有工作场所
建筑
1、投于单独建筑物内2、设于建筑物底层一端3、其它
审批意见:
卫生监督
部门意见
(盖章)
卫生行政
1、本表一式四份,卫生监督部门保存两份,申请单位与卫生行政部门各存一份。
2、表中“已获准许可证号”、“有效期”和“已获准许可项目”等栏是指申请单位在填表前已经获得的、由卫生行政部颁发的、与申请订购并准备使用的射线装置(放射源)相同或相似的放射工作许可证编号、有效期及许可项目;
如未曾获得,则填“无”。
3、表中“名称”、“型号”和“容量”等栏是指欲射线装置的名称、型号及容量,而“(种类)”、“(活度)”是指欲购放射性同位素源的种类和活度。
附表28:
伤亡事故调查报告表
伤亡事故调查报告表
单位:
按表格要求填写、文字简练、字句清楚发生年月日
伤害程度
年龄
性别
工种
级别
本工种工龄
受过何种安全教育
估计休工日数
当场见证人
轻
重
发生事故地点
伤害部位
诊断结果
事故经过原因:
责意
任
者
处
理见
专业公司项目经理:
专业公司项目技术负责人:
专业公司项目安监员:
事故受伤害者:
备
注
所在项目经理部经理:
项目部安监部负责人:
专业公司经理:
年月日
附表29:
人身伤亡事故报告
人身伤亡事故报告
填报单位(章):
事故简题:
本报告共页第页
事故单位
隶属
关系
经济
类型
事故发生时间
事故
等级
类别
伤害
情况
归属
工龄
年月日时分
用工类别
工种1
紧急救护
(现场)
受伤部位
起因物
危险作业分类
触电
电压
气象条件及自然灾害
1、
2、
3、
4、
本工种
工种2
有无职业
禁忌
直接经济损失
致害物
千元
不安全状态
不安全行为
事故直接原因
责任分类
事故间接原因
责任分类型
有无附件
事故经过:
事故暴露问题、防止对策、执行人及完成期:
专业公司领导签字:
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