急性心肌梗死PPT课件下载推荐.ppt
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少数无疼痛或表现为不典型疼痛。
临床表现,
(二)全身症状:
发热,白细胞增高和红细胞沉降率增快等,发热一般在38左右;
(三)胃肠道症状:
1/3患者伴有恶心,呕吐和上腹痛,腹胀,呃逆。
4、心律失常:
多发生于起病后12周内,尤其24小时内。
室性心律失常:
室性早搏最多见。
窦性心动过速缓慢心律失常,临床表现,5、心力衰竭急性左心衰竭:
最多见,病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。
急性右心衰竭:
右心室心肌梗塞者,一开始即可出现右心衰竭的表现。
临床表现,临床表现,6、低血压和休克:
低血压:
血压偏低,无微循环障碍,可持续数周;
休克:
SBP80mmHg;
脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗;
烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥;
尿量(20ml/h);
临床表现,三、体征1、心界:
正常或轻中度扩大;
2、心率:
多数增快,少数减慢;
3、心律:
整齐或不齐(心律失常);
4、S1、S3、S4或奔马律;
5、心尖部SM;
6、心包摩擦音:
7、并发心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克时出现相应的体征。
四、实验室和其他检查,实验室和其他检查,一、心电图1、特征性改变:
病理性Q波;
ST段弓背向上抬高;
T波倒置。
心肌缺血与心肌梗死的演变过程,冠状动脉狭窄缺血:
得不到充分的氧合血液供应;
损伤:
心室肌血液供应中断;
梗死:
心室肌不能恢复血液供应,发生坏死。
(一)心肌缺血的心电图表现1.T波改变1)心内膜下缺血对称性高耸T波与QRS主波方向一致。
2)心外膜下缺血对称性倒置T波与正常方向相反。
2ST段的改变,相对T波而言,ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。
轻度缺血:
钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导联ST压低严重缺血:
钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高,
(二)心肌损伤心电图表现为ST段抬高。
与缺血相同,损伤是可逆的,不会持续存在,心肌梗死的基本心电图形缺血型改变T波的形态、振幅和方向。
心内膜下心肌缺血:
T波直立,升支和降支对称,顶端变为尖耸的箭头状。
心外膜下心肌缺血:
T波由直立变为倒置。
损伤型改变ST段的偏移超急期ST段抬高。
损伤期单向曲线。
坏死型改变Q波形成发生梗死的相关导联QRS波,呈QS型;
异常宽大、增深的Q波形成,时间0.04s;
QR振幅14;
2.典型心肌梗死发生和衍化顺序心室某个区域损伤,面向该区域的导联上ST段抬高;
面向梗死区域的导联上出现Q波;
2、动态演变:
数h内:
T波高尖;
数h后:
ST与T波融合形成弓背向上抬高;
数h数天:
数天2周:
ST段降至基线,T波双向或倒置,继之加深;
数周数月:
T波倒置或直立。
3、定位诊断,前间壁:
V1、V2、V3局限前壁:
(V3)、V4、(V5)前侧壁:
V5、V6、V7高侧壁:
I、avL广泛前壁:
V1V5,也可波及I、aVL下壁:
II、III、avF后壁:
V7、V8、V9,前壁心梗急性期,前壁心梗恢复期,下壁心梗,4、无Q波心肌梗死:
特点:
ST压低0.1mV,T波倒置,持续12天以上;
无病理性Q波;
心肌酶改变。
血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h23d谷草转氨酶(GOT)612h12d36d乳酸脱氢酶(LD)810h23d12w肌红蛋白(MYO)0.52h512h1830h肌钙蛋白(TNI)36h1020h57d,同功酶CK/CPKMM、MB、BB,其中MB特异性最高。
CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌中CK-MB主要存在于心肌中CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶,LD1特异性最高。
LD1、LD2存在于心肌,LD3来自肺、脾,LD4、LD5主要来自肝脏,其次来自于骨骼肌正常:
LD2LD1,心梗发生1224h(半数病人):
LD1、LD2同时明显升高且LD1/LD21.0肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。
三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像:
201TL,99mTc-MIBI坏死心肌不显像。
2、放射性核素心腔造影:
显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。
四、超声心动图:
室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。
五、其他检查:
WBC;
血沉:
病后12天出现,持续13周。
诊断,1、以心肌坏死标志物动态变化为核心,外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。
2、对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果,只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊,以便及早溶栓或PCI。
3、泵衰竭的Killip分级法:
由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。
I级:
无明显心力衰竭:
II级:
有左心衰竭,肺部啰音50%肺野:
III级:
有急性肺水肿,全肺大、中、干、湿啰音;
IV级:
有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化。
鉴别诊断,1、心绞痛:
2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症:
急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔,食管破裂等;
5、主动脉夹层,并发症1、乳头肌功能失调或断裂:
2、心脏破裂:
心室游离壁破裂:
心室间隔穿孔:
3、栓塞:
4、室壁瘤(膨胀瘤):
5、心肌梗死后综合征:
治疗原则:
保护和维持心脏功能;
改善心肌血液供应;
挽救濒死心肌;
缩小心肌梗塞范围;
处理并发症,防止猝死,一、监护和一般治疗:
1、监护2、休息3、吸氧4、饮食5、大小便通畅,二.止痛1、哌替啶:
50100mg,im;
吗啡:
510mg,ih。
2、安定:
510mg,im或iv。
3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。
4、中药:
麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。
降低死亡率改善预后,三.再灌注心肌治疗,恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续,1、溶栓疗法
(1)适应证:
持续性胸痛30min;
相邻2个以上导联ST段抬高0.1mV或新出现的完全性左束支传导阻滞;
发病12h;
年龄75岁。
(2)溶栓药物尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂(3)方法:
尿激酶150万单位,30分钟内静滴完;
(4)禁忌证:
活动性出血,怀疑主动脉夹层,近期脑外伤,严重高血压,近期脑血管意外,超过10分钟以上CPR等;
溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%;
2、胸痛2小时内基本消失;
3、2小时内出现再灌注心律失常;
4、血清酶峰提前。
2、经皮腔内冠状动脉成形术:
PTCA或PCI3、急诊冠状动脉搭桥术:
6-8小时内施行,STEMI再灌注治疗策略,
(一)介入治疗,1直接PTCA适应症:
STEMI和新出现LBBB,STEMI伴心源性休克,溶栓有禁忌,NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄,血流小于TIMI级。
2支架置入3补救PCI4延迟PCI,溶栓与PCI的选择,直接PCI优于溶栓,但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟,PCI的优势消失,国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。
如果首诊医院不能进行直接PCI,也不能在90分钟内转运PCI,若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓;
如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败,可考虑补救PCI。
溶栓vs直接PCI,直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率1h),溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率4%卒中总发生率2%ICH发生率1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,四、治疗心律失常1、室性心律失常;
2、室颤应立即进行电除颤;
3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗;
4、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。
五、治疗心源性休克对休克患者应行血流动力学监测,补充血容量,应用血管活性药,纠正酸中毒和电解质失衡,效果不佳时用辅助循环和外科手术。
六、治疗心力衰竭:
主要是左心衰竭一氧五剂:
吸氧1、血管扩张剂;
硝酸甘油、硝普钠;
2、利尿剂;
速尿1040mg,静脉注射。
3、非洋地黄类强心剂:
多巴酚丁胺、米力农;
4、洋地黄;
在AMI的前24小时尽量避免使用。
5、吗啡或哌替啶(度冷丁):
合并急性左心衰、肺水肿时应用;
七.治疗右室梗死1、慎用利尿剂和血管扩张剂;
2、根据左心功能状态补充血容量,八、常用药物:
阻滞剂:
降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。
钙拮抗剂:
心肌收缩力减弱,心率降低,心律失常,扩血管。
ACE-I:
改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张,降低心力衰竭的发生率。
极化液(GIK):
钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要,保持较高浓度的K+离子平衡,就能恢复心肌细胞的极化状态。
高浓度极化液:
(普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注,每日1次,714日1个疗程。
)5、抗血小板治疗:
阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。
6、抗凝治疗:
肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。
7、促进心肌代谢的药物:
维生素C、B6,辅酶A,细胞色素C,肌苷等。
8、低分子右旋糖酐:
减低红细胞聚积,降低血液粘度。
九、并发症治疗栓塞:
抗凝、抗血小板聚集;
室壁瘤:
出现心衰、心律失常时,手术;
心肌梗死后综合征:
糖皮质激素、阿司匹林;
心脏破裂:
手术。
八、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。
有条件者进行康复治疗。
长期治疗,A.Aspirin抗血小板聚集Anti-anginals抗心绞痛Beta-blocker预防心律失常Bloodpressurecontrol控制血压C.Cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟D.Dietcontrol饮食控制diabetestreatment治疗糖尿病Education健康宣传exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼,预后,预后与梗塞范围的大小,侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。
在急性期第一周病死率最高,如并发心律失常、心力衰竭或休克,死亡率要比无合并症者高2-3倍,恢复期病例亦可因心律失常而死亡。
急性期住院病死率过去一般为30左右,目前已降至4。
谢谢!
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