肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表.docx

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肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名

性别

□男□女

民族

□汉族

□少数民族 

出生

年月

身份

证号

联系电话

家庭地址

邮政编码

监护人姓名

工作单位

肢残

部位

□上肢      □下肢     □脊柱 

是否需要

辅助用具

□是□否

家庭经

济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线                

□农村领取社会救济金  □家庭经济困难                  

户 口

类 别

□农业户口

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗         □享受农村合作医疗 

□享受医疗救助    □享受其他医疗保险   □无医疗保险 

康复需求项目

评估意见：

公  章：

医务人员签名：

             年  月  日

个人或

监护人申请

                      申请人：

年   月  日

社区（村）

委会意见

审核人：

公章：

年  月  日

乡镇（街道）

政府意见

审核人：

公  章：

年  月  日

县（市、区）

残联审批意见

审核人：

公  章：

年  月  日

备注：

1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。

2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名

性别

□男□女

民族

出生年月

身份证号

联系电话

家庭住址

邮政

编码

监护人姓名

文化程度

工作单位

脑瘫儿童类型

口痉挛型口手足徐动型口共济失调型口驰缓型口混合型

是否伴有

其他残疾

口视力口智力口听力口言语口精神

家庭经济

状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难

户口

类别

□农业户口

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险

康复需求项目

评估建议：

公章

医务人员签名：

                年月日

个人或监护人

申请

申请人：

                               年　月日

社区（村）

委会意见

审核人：

公章：

年  月  日

乡镇（街道）

政府意见

审核人：

公  章：

年  月  日

县（市、区）

残联审批意见

审核人：

公  章：

年  月  日

备注：

1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。

2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

残疾人精准康复服务行动（智力残疾）项目申请与康复救助审批表

（年度）

儿童姓名

性别

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政

编码

联系电话

儿童发育商

□≤25     □≤26-39        □≤40-54      □≤55-75

是否伴有其他残疾

□视力     □听力   □肢体    □言语    □精神

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗    □享受农村合作医疗

□享受医疗救助            □享受其他保险

□无医疗保险

监护人申请

申请人：

年 月 日

县（区）残联意见

审核人：

公章

年 月 日

市残联意见

审核人：

公章

年 月 日

省残联意见

审核人：

公章

年 月 日

贫困聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表

儿童姓名

性别

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

与儿童关系

监护人身份证号

联系电话

宅电

家庭

住址

邮编

手机

通讯

地址

邮编

听力损失及

康复情况

发现耳聋月龄：

___

是否有家族耳聋史：

 □无     □有 与儿童关系____ 

平均听力损失：

左耳____ dBHL    右耳____ dBHL    

助听器配戴：

□否□是（开始配戴时间：

__岁  个月）

配戴耳：

□左□右  

目前康复状态：

□机构康复  □家庭康复  □未接受康复

接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：

□无 □有

与儿童关系____

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

享受医疗保险情况

□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助        □享受其他保险

□无医疗保险

户口

类别

□农业户

□非农业户

监护人申请

申请人：

年 月 日

定点手术医院意见

定点手术医院意见

审核人：

（公章）

年 月 日

市、县（区）残联意见

县（区）残联意见

审核人：

（公章）

年 月 日

市残联意见

审核人：

（公章）

年 月 日

项目办意见

项目办意见

审核人：

（公章）

年月 日

备注：

此表一式三份，一份市本级存档，一份上报省聋儿康复中心，一份上报省康复部。

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

填表人：

                   审核人：

                填表日期：

儿童姓名

性 别

□男   □女

一寸

免冠照片

出生日期

年 月 日

民 族

□汉族□少数民族

儿童身份证号

诊断机构

诊断结果

家长姓名

身份证号

与儿童关系

联系方式

宅电

手机

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障

□家庭经济困难                

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助   □享受其他医疗保险 □无医疗保险

通讯地址

邮政编码

申请的定点

康复机构名称

监护人申请

                            申请人：

                                    年 月 日

社区（居、村）委会意见

                             审核人：

公 章

年 月 日

项目地区残联

审批意见

                              审核人：

公 章

年 月 日

救助操作流程

1、受助儿童监护人提出申请（必须有书面申请）；

2、县（区）残联核实（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；

3、市残联审核（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；

4、定点手术医院检查提出意见（必须要有符合救助条件的明确意见和医生签名，最后将所有资料返回省聋儿康复中心）；

5、省聋儿康复中心筛查、评估（对每个申请者都要有筛查意见）；

6、省残联项目办审批；

7、省残联公示（公示后，由于人为原因不去手术的，监护人或所在市残联必须写出书面证明材料）；

8、签署康复安置协议（必须在手术前完成此项工作）；

9、定点医院手术（根据省残联公示的名单进行手术）；

10、定点康复机构康复训练（根据省残联分配的人员进行康复训练）。

需提交证明资料：

第一条：

听障儿童本人、听障儿童父母、听障儿童兄弟姐妹的户口簿复印件；第二条：

父母双方的身份证复印件（二代证正反两面）；第三条：

学习情况证明，7-18岁在校就读听障儿童需提交，由所在学校开具，并要附学习成绩单（盖章）。