专升本体检表格式.doc
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广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号:
_____________________
市____________县(区)____________
姓名
性
别
出
年月日
生
婚否
半身一寸
脱帽相片
考生单位盖章:
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数:
医师意见
(签字)
1.眼科
2耳鼻喉科
3口腔科
左
左矫正度数:
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
(次/分)
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字:
其他检查
体检结论
负责医师签字:
(盖章)
体检医院
意见
体检医院:
(盖章)
复审意见
复审单位:
(盖章)
备注
注:
1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。
如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期:
二OO年月日
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- 关 键 词:
- 体检表 格式