社区卫生服务中心申请书.doc
- 文档编号:2885921
- 上传时间:2023-05-04
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社区卫生服务中心申请书.doc
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社区卫生服务站设置申请书
申请单位:
(服务站名称)
主要负责人:
详细地址:
联系电话:
邮政编码:
填表日期:
年月日
――――――――
医疗机构登记代码:
囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
主要负责人资料:
姓名性别出生年月
所学专业学历职称
一、基本设施
(一)社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。
为:
囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
(二)科室设置有:
囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有:
等。
(三)设置观察床位:
张
(四)社区卫生服务站常用设备:
囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备
其他设备:
。
二、人员配置
姓名
岗位
(医疗、公卫)
执业资格
(执业医师、执业助理医师、护士、乡村医生等)
证书编号
三、管理制度
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责;2、囗各类人员岗位责任制;3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度;4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范;5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度;7、囗服务质量管理与考核评价制度;8、囗医疗废物管理制度;9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度;10、囗档案、信息资料管理制度;
11、囗其他有关制度
四、单位及主管部门意见
所在社区卫生服务中心意见:
法人代表(签字):
(公章)
年月日
基妇科意见:
医政科意见:
分管领导意见:
分管领导意见:
主要领导审批意见:
5
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- 社区卫生 服务中心 申请书
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