1、社区卫生服务站设置申请书申请单位： （服务站名称）主要负责人： 详细地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗主要负责人资料：姓名 性别 出生年月 所学专业 学历 职称 一、 基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 。为： 囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有： 等。（三）设置观察床位： 张(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、
2、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备其他设备： 。二、人员配置姓名岗位（医疗、公卫）执业资格（执业医师、执业助理医师、护士、乡村医生等）证书编号三、管理制度1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、 囗其他有关制度 四、单位及主管部门意见所在社区卫生服务中心意见：法人代表（签字）： （公章）年 月 日基妇科意见：医政科意见：分管领导意见：分管领导意见：主要领导审批意见：
