外科学考试习题消化道肠道疾病.docx
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外科学考试习题消化道肠道疾病
急性阑尾炎
1急性阑尾炎的临床表现,并发症(见题3);
临床表现:
PPT:
◆Symptoms:
主诉
1.Abdominalpain.转移性右上腹痛
2.Anorexia,nauseaandvomitingGI症状:
厌食恶心呕吐
◆Signs:
体征
3.Localizedabdominaltenderness.麦氏点附近局限性压痛
4.Muscularresistanceandreflexrigidity.腹肌紧张,板状腹
5.Low-gradefever.多低热,超过38.5可能已穿孔或其他合并症
2急性阑尾炎的鉴别诊断;
Acutemesentericadenitis(急性淋巴结炎):
无腹膜炎表现
Acutegastroenteritis(胃肠炎):
有无其他消化道症状:
腹泻?
(盲肠/结肠病变:
应钡灌肠)
Femalepelvicdisorders(妇科疾病:
包括Rupturedovarianfollicle卵泡破裂,Pelvicinflammatorydisease盆腔炎症,Twistedovariancyst卵巢囊肿扭转,Estopicpregnancy宫外孕.):
月经史,婚育史。
GenitourinaryDiseases(泌尿生殖系疾病:
包括Urethralorrenalcalculi结石,pyelonephritis肾盂肾炎):
结合影像学和临床
Otheracuteemergencies(急腹症:
包括perforatedulcer溃疡穿孔--溃疡病史,acutecholecystitis急性胆囊炎,pancreatitis胰腺炎,diverticulitis憩室炎,intestinalobstruction肠梗阻,Meckle’sdiverticlitis麦克尔憩室,perforatedcarcinoma):
结合影像学和临床;
Systemicdiseases:
老师举例为免疫内科病人+激素应用
3急性阑尾炎的治疗原则及并发症的处理
治疗原则:
PPT内容:
◆Operation-Appendectomy:
1.Acuteappendicitis.
2.Rupturedappendixwithlocalperitonitisorphlegmon(蜂窝织炎)formation.
3.Rupturedappendixwithspreadingperitonitis
◆Antibiotics.
讲解内容:
对于急性阑尾炎:
手术是首选——沿结肠带找到阑尾所在,结扎阑尾血供,荷包缝合(即从根部缝合切断,残端用石炭酸+酒精+生理盐水清洗,包埋),3天换药,7天拆线。
对于坏疽或穿孔性阑尾炎,手术感染率为1/3,术前术后均应抗生素予抗感染治疗。
但若发作3天以上或有周围脓肿(应引流),应保守治疗,待2-3月后再择期手术,同时应钡灌肠除外结肠病变。
单用抗生素保守治疗而不手术易复发,复发后手术实施困难。
结合书本:
急性单纯性阑尾炎:
尽早手术,麦氏切口,一期缝合;
急性化脓性阑尾炎:
尽早手术,麦氏切口或经腹直肌切口,不冲洗,可引流,一期缝合;
坏疽性阑尾炎:
尽早手术,麦氏切口或经腹直肌切口,不冲洗,可引流,一期缝合;
穿孔性阑尾炎:
尽早手术,经腹直肌切口,冲洗,可引流,一期缝合;
阑尾周围脓肿或发作3天以上:
抗生素治疗,可引流,2-3月后再择期手术。
并发症处理:
PPT讲并发症有以下,治疗主要是书本:
◆Abscess.脓肿:
应引流;
◆Perforation,Peritonitis.穿孔,腹膜炎:
术前术后均应抗生素予抗感染治疗;
◆Fistula.肠瘘:
先通过影像学确定瘘管走行,再具体治疗;
◆Pylephlebitis门静脉炎:
大剂量抗生素治疗。
急性胆囊炎
1急性胆囊炎:
●诊断:
–临床表现:
发热,右上腹痛
–B超:
壁增厚,周围水肿带
–实验室检查:
血象(白细胞↑)、肝功能(肝酶↑,Bil↑但<2mg)
●治疗:
–非手术治疗:
禁食、补液、解痉、止痛、抗菌素治疗
–手术治疗:
胆囊切除术(禁忌症:
发作3日以上)
胆囊造瘘术
经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTBD(禁忌症:
有穿孔或坏死)
●合并症(就是症状加重的几个阶段):
–急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔,急性腹膜炎
2急性胆管炎:
●病因:
–结石、肿瘤、先天胆道异常、医源性损伤
●诊断:
–临床表现:
Charcot’s三联征(发作性上腹痛+高热寒战+黄疸)
–实验室检查(胆管疾病应查肝全而非仅肝功):
血象(白细胞↑)、肝酶↑,可能合并Amy↑
–影像学检查:
胆管扩张(可鉴别肝内外梗阻)
●治疗:
–非手术治疗:
输液、抗生素
–手术治疗:
对于重症急性胆囊炎应尽快减压后手术治疗
2`重症急性胆管炎=急性梗阻性化脓性胆管炎:
●病因:
–胆道梗阻(by胆管结石、胆道狭窄、胰胆系统肿瘤、胆道寄生虫、先天性胆管发育异常、医源性因素)和细菌感染(大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌、厌氧菌)-----不像是重点
●诊断:
–临床表现:
Reynolds五联征(腹痛+高热寒战+黄疸+休克/血压降即可+意识障碍)
中华医学会标准:
Charcot三联征+休克或Charcot三联征+以下任2项(1神智障碍;2脉搏>120/min;3体温>39℃或<36℃;4白细胞>20x109/L;5胆汁为脓性;6胆管切开时压力明显增高
●治疗:
–早诊断、早处理是关键
–抗休克
–抗感染:
头孢+抗厌氧菌药
–非手术胆管减压引流:
PTCD、ENBD内窥镜鼻胆引流
–手术治疗:
胆总管切开探查/取石引流术(风险大),最好先PTCD再手术取石/探查
3急性胆源性胰腺炎
●解剖基础:
–胆囊多发小结石(<3mm)+胆囊管宽(>3mm)+胰胆管汇合共通管较长(>5mm)
●诊断:
–临床表现:
上腹正中剑下腹痛,呕吐、低热、后背疼痛、与暴饮暴食相关
–B超、CT:
胰腺肿大
–实验室检查:
血象(白细胞↑)、肝酶↑或正常,Amy和脂肪酶↑
●治疗:
–非手术治疗:
禁食、输液、制酸、观察病情
–手术治疗:
略
胆石按成分分主要有:
胆固醇类结石、胆色素类结石、罕见结石
胆石按部位分主要有:
胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石
4胆囊结石:
●诊断
–临床表现:
典型症状:
发作性胆绞痛(与油餐相关,多夜间发作,可放射至后背或右肩)
非特异症状:
隐痛,胀痛,消化不良,腹泻,呕吐
无症状者:
50-60%
–B超:
强回声光环+后方声衰+可移动性(手术依据)
–实验室检查:
血象&生化(-)
●治疗:
–胆囊切除术95%采用经腹腔镜胆囊切除术(LC)
(适应症老师讲的不多,禁忌症未提,我觉得重点在于并发症和手术步骤吧)
步骤:
脐下CO2造气腹→脐下进腹腔镜肝胆系统检查→Calot三角解剖→胆囊管和胆囊动脉结扎离断→自胆囊床剥离胆囊→取出胆囊→缝合切口→可置引流管
手术并发症:
胆管损伤(灾难性的并发症)、胆漏、肝床或血管出血(肝硬化者)、其它(如造气腹时损伤肠道)
●合并症:
–急性胆囊炎(见前)
–急性胆管炎(见前)
–胆源性胰腺炎(见前)
–Mirizzi综合征:
结石过大,压迫胆总管后,引发粘连和管壁浸润损伤。
–胆囊胃肠道瘘
5胆总管结石:
应区分(原发性—多幼年得病和继发性—来源于胆囊结石)
●诊断
–临床表现:
Charcot三联征
–实验室检查:
(肝全)肝酶↑
–影象学检查B超、MRCP、ERCP:
梗阻处胆管扩张(造影结果为手术依据)
●治疗:
–原发性(除外肝内胆管结石):
EST取石/开腹胆总管探查取石术
–继发性:
EST(乳头切开)取石+胆囊切除术
●并发症
–急性胆管炎:
先控制感染后行手术
–重症急性胆管炎:
见前
6肝内胆管结石:
●疑难点
–病因尚不清楚;诊治困难(多合并肝内胆管狭窄);病程长,多数有胆道手术史;并发症多;手术并发症多,死亡率高;远期疗效差(残石率、复发率高)
●成因
–胆道感染(胆道蛔虫);胆汁淤积;胆道梗阻;胆汁分泌
(病理分型不重要,老师的原话是:
诊断是重点)
●诊断
–临床表现:
不典型,可有胀痛、感染、黄疸
–查体:
早期肝大——晚期脾大(胆汁性肝硬变)
–影象学检查:
B超(不易诊断),CT、MRCP、ERCP(可添加气囊导管+压力装置)、PTC(打造影剂前应抽取胆汁防压力高,菌入血;应多处造影;可看单肝段或分叉处病变)
●治疗:
–手术:
若1-3级胆管未见狭窄→胆总管切开取石术/胆道镜取石
若单肝叶/段病变→肝叶或肝段切除术(但不能切除右半肝)
若只有肝门处狭窄,而2级分支以上胆管未见狭窄→肝门胆管成型、肝门胆管空肠吻合术
–辅助治疗:
术后胆道镜取石、肝内胆管狭窄段扩张、经PTCD窦道取石
●并发症
–急性胆管炎、胆源性肝脓肿、菌血症、败血症、胆汁性肝硬变、门脉高压症、肝胆管胃肠道瘘、胆血瘘、肝内胆管癌
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- 关 键 词:
- 外科学 考试 习题 消化道 肠道 疾病