病历书写范文.doc
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病历书写范文.doc
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通用病例模板(第二版)
主诉:
现病史:
某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。
……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。
既往史:
否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史:
出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX,从事XX职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。
行经天数天
月经史:
初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日(或绝经年龄)。
经量一般,无痛经史,白带量不多,无异
月经周期天
味,GXPX,足—早—流—存。
婚育史:
X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。
家族史:
父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:
无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。
循环系统:
无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。
消化系统:
无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。
泌尿生殖系统:
无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。
造血系统:
无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。
内分泌与代谢系统:
无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。
肌肉与骨关节系统:
无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。
神经系统:
无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。
(小儿)
个人史:
出生史:
系GXPX,足月顺产,于XX医院新法接生,出生体重XKg,出生后马上哭,否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史:
母乳喂养,X个月开始添加辅食,X个月断奶,现普食,无偏食及异食癖。
生长发育史:
X个月抬头,X个月会坐,X个月出第一颗牙,X岁会走,X岁会说话,身高体重发育正常。
现成绩尚佳,语言流利。
预防接种史:
按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗,无不良反应。
体格检查
T:
P:
R:
BP(小儿W):
一般状况:
发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。
皮肤粘膜:
色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部:
头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。
眼:
眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3~4mm,对光反射、集合反射存在。
耳:
听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:
外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。
颈部:
无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓对称无畸形,(女)胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节。
(男)无男乳女化。
呼吸节律规整。
肺脏:
视诊:
呼吸运动两侧相等,肋间隙正常。
触诊:
两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度约X(6~8)cm。
听诊:
呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X(0.5~1)cm,搏动范围直径约X(2.0~2.5)cm。
触诊:
心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上。
叩诊:
心脏相对浊音界如下
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心界不大。
听诊:
心率XX次/分,心律齐,无额外心音,A2>P2(P2>A2),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
桡动脉:
脉率X次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
视诊:
腹对称,无膨胀,(男)腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性。
叩诊:
无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,X次/分。
无血管杂音。
肛门直肠:
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。
外生殖器:
阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:
脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。
神经反射:
腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专 科 情 况
实验室检查及其他检查
摘 要
患者XXX,男,X岁,职业。
以“”为主诉入院。
简要现病史两三行。
既往患“”XX时间,在某院予某处理,效果如何。
个人史、家族史无特殊。
体检:
生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。
腹平软,未触及肿物,其他未见异常。
专科情况:
主要写阳性体征。
辅助检查:
写有诊断意义项目。
初步诊断:
1、XX
诊断依据:
1、流行病学资料:
(可略)
2、症状:
(主诉)
3、既往史:
(导致其他诊断的病史)
4、体检:
5、辅助检查:
根据以上资料,(可选用:
诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。
[可同时写多个诊断]
鉴别诊断:
1、XX病:
因(临床表现、辅助检查)易与XX诊断相混淆,故需鉴别。
但该患者无该病所特有的(临床表现、辅助检查)或虽有但不明显,故(可选用:
可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之)。
2、同上(一两个即可)
诊疗计划:
1、饮食,X科护理常规、X级护理。
2、完善XX检查以确定诊断
3、相关治疗。
(术前准备、内/外科治疗等)
第2页
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省立黄瓜、六木三撇、七禾页
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