成都示范卫生院操作表917.docx
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成都示范卫生院操作表917.docx
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成都示范卫生院操作表917
机构名称:
卫生院检查人:
一、基础设施(190分)
1.1机构布局和环境(140分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方式
评审标准
得分
1.1.1乡镇卫生院命名
10
(1)乡镇卫生院由政府举办,并符合当地医疗机构设置规划和乡镇建设发展总体规划;
符合(),不符合();
查阅资料
现场观察
不符合要求扣5分;
(2)乡镇卫生院应按“县(市、区)名+乡镇名+卫生院”命名,不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称,标识采用全国统一式样;
合格()不合格();
不符合要求扣5分;
1.1.2.基本建设
40
(1)年内辖区内常住人口数
()人;
现场观察
(1)床位设置符合要求得15分;每千服务人口设置低于0.6张不得分;
(2)占地面积达标得10分,每下降1亩扣2分,扣完为止;
(3)建筑面积达标得15分,建筑面积每下降10%扣5分,扣完为止;
(2)床位标准:
按每千服务人口(服务人口按本乡镇常住人口,再加上级卫生行政主管部门划定的辐射乡镇人口的三分之一计算)设置1.2张床位,原则上不超过100张;
实际开放床位数()张;
(3)占地面积:
中心卫生院不低于12亩,一般卫生院不低于8亩,人口较少乡镇的卫生院可适当减少;
实际占地面积()亩;
(4)建筑面积:
①预防保健用房150平方米/院;
②无床位卫生院的房屋建筑面积;200-300平方米/院;
③床位数在1-20张床的卫生院房屋建筑面积为300-1100平方米/院;
④床位数在21—99张床的卫生院房屋建筑面积为1200-4000平方米/院(55-50平方米/床);
实际预防保健用房()平方米;
实际房屋建筑面积()平方米;
注:
考核时间段:
基本公共卫生服务:
1+3时间段资料;财会、工作效率、次均费用:
查2011年度资料;基本医疗:
现场及上月记录;其他:
如绩效查今年。
机构名称:
卫生院检查人员:
一、基础设施(190分)
1.1机构布局和环境(140分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方式
评审标准
得分
1.1.3.科室设置
30
(1)临床科室:
至少设置有急诊(抢救)室、内科、外科、妇(产)科、儿科、全科医学科、中医科;
(2)医技科室:
至少设有药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、手术室(床位数在21—99张床的卫生院)、消毒供应室、信息统计室;
(3)公共卫生部门:
应具备承担和设有健康教育、免疫接种、接种留观、妇女保健、儿童保健、健康档案、疫情与卫生应急等职能及科室;
(4)综合办公室:
办公室应有负责人,应有财务、设备、信息化、新农合、后勤、安全管理的专兼职岗位和人员;
(1)临床科室:
达到(),缺();
医技科室:
达到(),缺();
(2)公共卫生部门:
达到(),缺();
(3)综合办公室:
达到(),缺();
现场观察
(1)临床、医技科室合格得分15分,每缺一项科室扣1分,扣完为止;
(2)公共卫生部门合格得分10分,每缺一项职能及科室扣1分,扣完为止;(3)综合办公室合格得分5分,缺一项扣1分,扣完为止;
1.1.4.机构布局
20
(1)诊查室和治疗室等体现保护服务对象隐私
诊室是一人一室()不是();
在检查患者隐私时房间内有格挡措施()无();
现场观察
每项合格得分4分;一项不符合要求,按各小项酌情扣分,扣完为止;
(2)符合无障碍设计要求,设置无障碍通道
卫生间有扶手()无扶手();
门口有无障碍坡道()无障碍坡道();
走廊有防撞扶手()无防撞扶手();
(3)医疗、保健区域相对独立、分区合理
临床科室与预防保健用房分区()未分区();
(4)机构标识和标牌规范、清楚、醒目
●在中心的入口有机构内的平面图()无();
●各区域有明显的标识()无();
●相关标识标牌统一制作()未统一制作();
●采用颜色醒目的、国际通用的标识();
未采用国际统一标识();
(5)门诊诊疗流程规范、简化、高效
(1)单个窗口排队等候人数是否少于15人();
(2)等候时间是否超过15分钟();
1.1.5.服务环境
15
(1)服务环境和设施清洁、舒适、温馨
●服务环境整洁()不整洁();
●未设外窗的房间应设置通风设施()未设置();
●有人负责清扫卫生()无人负责清扫()
现场观察
(1)第1~3项总共10分,有一处不符合要求扣1分;
(2)第4项合格5分,发现机构内有人员吸烟或烟蒂扣5分;
(2)卫生间设施良好,干净整洁、无异味
●卫生间洗手池和便器采用非手动开关()未设();
●卫生间干净整洁、无异味()有异味()
(3)设立服务等候区,并配备适当座椅
●设立服务等候区()未设立();
●配备适当座椅()未配备();
●配备茶水()未配备();
●配备水杯()未配备();
●配备书报()未配备();
(4)机构内全面禁烟,有醒目、规范的戒烟标识,无人员吸烟、无烟蒂等
●在醒目的地方有国际标准的禁烟标识()无标志();
●中心内各区域均没有发现烟蒂()有烟蒂()
1.1.6.设备配置
25
(1)床单元配置完善
(2)配备与开展的诊疗科目相应的必要设备
●床单元配置(见调查表1):
合格()缺()个
●诊疗科目的必要设备(调查表2):
合格()缺()个
观察实物
(1)床单元配置10分,实地检查缺一项扣1分;
(2)设备配置15分,每缺少相应必要设备1件扣0.5分,扣完为止;
注:
检验和消毒等外包的出具证明,相应设备免检。
机构名称:
卫生院检查人员:
一、基础设施(190分)
1.2人力资源(50分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方法
评审标准
得分
1.2.1.人员配备
15
(1)按服务人口的1.5‰配备,专业技术人员不得低于在岗总人数的90%,
●在岗职工人数()人
●卫生技术人员()占()%;
●公共卫生人员()占()%;
●医师人员数()人
●中医医师()占医师总数()%;
●卫技人员大专以上()占()%;
●卫技人员中级职称以上()人员占()%
现场核查在本院注册的在编人员名单、执业医师资格证、执业注册证、职称证书、资质证书、聘用制度、聘用合同、劳动用工合同等相关资料
注:
学历和职称及职业资格须提供资质原件(见习人员例外)
以标准为基数,每降5个百分点扣1分,扣完为止;
(2)公共卫生人员不得低于专业技术人员数的25%;
(3)中医师占医师总数比例不低于20%;
(4)卫生技术人员专业学历大专以上占35%以上;
(5)卫生技术人员中级职称以上人员占14%以上;
1.2.2.职业资格
10
所有卫生技术人员执行准入制度,全部持证上岗
●全院卫生技术人员数();
●执业医师()名,具备资质()名;
●注册护士()名,具备资质()名;
●医技人员()名,具备资质()名;
●防保人员()名,具备资质()名;
无资质或证件不全或过期的扣10分
1.2.3.用人机制
10
(1)实行全员公开招聘,建立聘用、解聘辞聘等制度;
(2)签订聘用合同和劳动用工合同(外聘人员)
●有全员聘用制度()无相关制度();
●有聘用合同()无聘用合同();
●有劳动用工合同等相关资料()无相关资料()
(1)达到第1项要求得4分;
(2)有聘用合同和劳动用工合同各得2分;
机构名称:
卫生院检查人员:
一、基础设施(190分)
1.2人力资源(50分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方法
评审标准
得分
1.2.4.人员绩效考核
10
(1)制定绩效考核制度和方案
●制定绩效考核制度()未制定()
●制定绩效考核方案()未制定()
查看绩效考核制度、方案及发放绩效工资相关的财务原始记录等
(1)第1、2两项,一项不符合要求扣3分;
(2)第3项,随机抽取1个月的绩效考核记录,核查绩效考核结果与发放绩效工资的一致性,不一致扣4分;
(2)有绩效考核记录
有绩效考核记录()无()
(3)根据考核结果发放绩效工资
根据考核结果发放绩效工资()否()
1.2.5.人员培训
5
(1)根据中心发展需要制定中长期培训规划和年度培训计划
●有中长期培训规划()有年度培训计划()
●无长期规划()无年度计划()
现场查看培训计划和培训规划
无年度培训计划或中长期培训规划各扣1分
(2)90%卫生技术人员按照要求(20分/年)完成继续教育学分;
继续教育达标率=实际达标的卫生技术人员数/卫生技术人员总数×100%;
●全院卫生技术人员数()人
●卫生技术人员完成20分/年继续教育()人
●继续教育达标率()
现场查看继续教育学分情况等
继续教育达标率≥90%,得3分;每下降5个百分点扣1分,扣完为止;
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.1居民健康档案管理(15分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方式
评审标准
得分
2.1.1.健康档案建档率
5
(1)辖区内常住居民总人数
现场查看健康档案记录
2012年居民规范化电子建档率达60%,每年增加5个百分点;
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民总人数×100%;
健康档案建档率达到标准,得5分
低于标准,得分=(健康档案建档率/标准)×5分;
(2)2012年建立健康档案份数
(3)2012年健康档案建档率%
2.1.2健康档案合格率
10
(1)健康档案合格份数
(1)基本信息完整()不完整()
(2)有体检表()无体检表()
(3)体检表完整()不完整()
随机抽查10份健康档案,检查完整性和准确性。
电话回访核实档案真实性与满意度
健康档案规范化电子建档合格率达80%;
达到标准得10分。
(1)无体检表不合格;
(2)基本信息和体检表有2个漏、错项为不合格。
低于标准,得分=(健康档案合格率/标准)×10分;
(2)健康档案合格率%
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.2健康教育(20分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方法
评审标准
得分
2.2.1.健康教育计划总结
1
制定健康教育计划,有完整记录和总结评价;
●有健康教育计划(),无计划()
●有健康教育总结(),无总结()
现场查看健康教育相关资料
(1)无当年的健康教育计划扣0.5分;
(2)无年度总结扣0.5分;
2.2.2健康教育资料种类
3
每年不少于12种内容的印刷资料,其中至少有6种中医健康教育处方或其他中医药宣传资料;
在活动场所等播放包括录像带、VCD、DVD等视听传播影像资料。
每年向居民提供不少于6种影像资料;
●印刷资料()种,其中中医()种;
●影像资料()种,记录:
有(),无()
看健康教育相关资料
资料齐全且种类符合要求得3分,种类缺少或不符合要求每1类扣0.5分,扣完为止;
2.2.3健康教育宣传栏
4
每乡镇卫生院至少设置2个健康教育宣传栏,宣传栏面积不小于2㎡,距地面1.5-1.6m高;
至少每2个月更换一次宣传内容,乡镇卫生院每年至少有2次及以上的健康教育宣传栏内容含中医药健康教育相关知识;
●健康教育宣传栏个数()
●每个教育宣传栏面积(是否≥2m2)且距地面1.5-1.6m高,是()否()
●是否每2月更换1次内容,是()否()
●每季度主题、内容、日期、主办方、日期照片等工作记录和资料是否完整,是()否()
现场查看、查健康教育相关资料
(1)数量和面积达标,得1分,1项不达标,扣0.5分;
(2)健康教育宣传栏更换内容≥6次并有完整的健教宣传栏记录,得3分,少一次或记录不完整扣0.5分;
2.2.4.公众健康教育宣传、咨询
4
●每年利用各种健康主题日或针对辖区
重点健康问题及相关部门要求,开展健康宣传、咨询活动不少于9次,并有完整记录(主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等);
●每年组织()次面向公众的健康教育咨询活动
●记录是否完整,是()否()
现场查看、查健康教育相关资料
健康宣传、咨询活动不少于9次,记录完整(主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等)得4分,少一次或记录不完整扣0.5分;
2.2.5.健康知识讲座
4
每乡镇卫生院一年至少举办12次健康知识讲座,其中不少于4次中医药健康知识的内容。
每次讲座要留有讲稿、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片等,听讲座人数平均每次不低于20人。
对于山区地方用广播形式进行健康教育的应有相应设备和录音资料;
●开展的健康教育讲座次数()
●每次健教讲座是否留有讲稿、居民签到表和居民对讲座的满
意度评价资料、日期照片等,齐全()不齐全()
平均每次听讲座的人数()
现场查看健康教育相关资料
每年讲座≥12次且内容符合要求得3分,少1次或1次不符合要求扣0.5分,扣完为止;每次听讲座的平均人数≥20人得1分;
2.2.6.健教成效
4
(1)居民健康知识知晓率≥80%
(2)居民基本健康行为形成率≥70%
(1)居民健康知识知晓率()%
(2)居民基本健康行为形成率()%
人群满意度调查时,同时调查此两率
每项分别得2分,得分=知晓率或形成率/80%×2分
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.3预防接种(15分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容
数据获取方法
评审标准
得分
2.3.1.接种门诊
2
接种门诊是否达到免疫规划合格接种门诊标准
县级卫生行政部门的接种门诊牌匾或文件
有()无()
(1)查看预防接种相关资料;
(2)随机抽取一种国家免疫规划疫苗,由疾控中心提供中心考核期间该种疫苗的接种率;
接种门诊达到免疫规划合格及以上接种门诊标准得2分;
2.3.2.接种人员
2
接种人员是否符合要求
接种人员执业资格证、上岗证:
有()无();
接种人员符合要求得2分,1人不符合要求扣1分,扣完为止;
2.3.3.建证率
4
建证率≥95%;
建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数(0-6岁儿童)×100%
年度辖区内应建立预防接种证人数()人
年度辖区内建立预防接种证人数()人
建证率()%
建证率≥95%,得4分,每下降5个百分点扣1分,建证率低于75%不得分;
2.3.4.疫苗接种率
5
每种苗接种率≥95%;
每种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100%;
某种疫苗年度内应接种人数()人
年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数()人
某种疫苗接种率()%
每种国家免疫规划疫苗接种率均达到95%,得5分,低于95%不得分;
2.3.5疫苗管理
2
疫苗管理按照相关规范进行管理,建立疫苗出入库登记制度,并且项目完整,账实相符;
有制度()无制度()
疫苗出入库登记账实相符()不相符()
有疫苗出入库登记制度得1分,无则不得分;项目完整,账实相符,得1分;
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.4传染病管理及突发公共卫生事件报告和处理报告(15分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容
数据获取方法
评审标准
得分
2.4.1.传染病疫情报告
7
执行国家传染病报告登记制度,负责法定传染病报告和网络直报工作,按规定时限报告传染病信息,无漏报,传染病登记本、报告卡、门诊日志(出入院登记)、网络直报信息一致;发生疫情时配合疾控中心做好传染病现场疫点处理;
年度传染病报告例数()
传染病疫情报告率()%
传染病疫情报告及时率()%
传染病疫情报告一致率()%
传染病报告登记、报告卡、门诊日志或出入院登记一致份数(抽查10例传染病上报记录)
查看传染病上报、重点传染病管理相关资料
(1)各率均达到100%,得6分,一项不符合要求扣2分;
(2)无疫情发生,得1分;若有疫情发生,记录完整,得1分;记录不完整不得分;
2.4.2.重大传染病管理
3
协助专业公共卫生机构,按照相关技术要求,对重大传染病督导管理,包括肺结核病人、艾滋病感染者和病人、包虫病人、大骨节病人、麻风病人及晚血病人的追踪、随访及干预;
(1)根据卫生行政部门要求协助开展结核病督导化疗管理()未开展()
(2)开展艾滋病病人管理()未开展()
开展艾滋病场所管理()未开展()
(3)开展其它传染病管理()未开展()
(1)查10份结核病人档案,全部合格得2分,一份不合格扣0.2分;
(2)查其他重大传染病病人管理相关记录,有记录得1分;
2.4.3.开设腹泻、发热门诊
3
机构应按规范标准设置腹泻、发热、犬伤门诊,开诊率达100%;发现疫情,及时转诊,并配合当地疾控中心进行疫情处理
(1)开设有腹泻、发热和犬伤门诊()
无腹泻、发热、犬伤门诊()
(2)所设门诊符合卫生学要求()不符合()
(3)有专人负责()无专人负责()
现场观察及查看相关资料
开设有腹泻、发热门诊得1分,所设门诊符合卫生学要求得1分,有专人负责得1分
2.4.4突发公共卫生事件应急准备与处理
2
制定突发公共卫生事件应急预案;
开展突发公共卫生事件模拟应急演练和培训;
发生突发事件,协助专业机构进行应急处置;
突发公共卫生事件信息报告率达100%;
(1)有预案()无();
(2)有培训及记录、图片资料()无()
(3)有演练计划、过程(图片)、总结等资料()无()
(4)协助应急处置()未协助();
(5)突发公共卫生事件信息报告率达100%
现场查看突发公共卫生事件应急准备与处理的相关资料,未发生不扣分。
一项不符合要求扣0.5分,扣完为止;
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.5卫生监督(5分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容及结果
数据获取方法
评审标准
得分
2.5.1人员与制度
1
配备协管人员、建立卫生监督协管工作制度;
有协管人员()无人员();
有工作制度()无制度();
现场查看突发公共卫生事件应急准备与处理的相关资料
(1)卫生监有制度、有专(兼)职协管人员各得0.5分,否则不得分
(2)督协管信息报告事件或线索包括:
食品安全、职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血,报告率达100%得1分,发现一项未报告扣0.5分,扣完为止;
(3)查看是否有饮用水卫生安全实地巡查记录,每年有完整真实的巡查记录≥4次得0.5分,每少1次或记录不完整扣0.25分,少2次不得分;
(4)有爱国卫生服务活动及记录得1.5分,无酌情扣分
2.5.2卫生监督协管信息报告
1
(1)有协管服务内容和工作记录
(2)卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%
注:
报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血
有食品安全记录()无()
有饮用水卫生安全记录()无()
有学校卫生记录()无()
有非法行医和非法采供血记录()无()
报告的事件或线索次数()发现次数()
卫生监督协管信息报告率()%
有爱国卫生服务工作记录()无()
2.5.3饮用水卫生安全巡查
0.5
2.5.4学校卫生服务
0.5
2.5.5非法行医和非法采供血信息报告
0.5
2.5.6爱国卫生服务
1.5
机构名称:
卫生院检查人员:
二、基本公共卫生服务(200分)
2.60-6岁儿童健康管理(25分)
三级
指标
分值
指标内容
检查内容
数据获取方法
评审标准
得分
2.6.1儿童系统管理建卡(册)率
6
0~36个月儿童建卡(册)率≥85%;
4~6岁儿童体检率≥85%;
本辖区0~3岁儿童总数()
本辖区0~3岁儿童建卡(册)数()
0~3岁儿童建卡(册)率()%
本辖区4~6岁儿童总数()
本辖区4~6岁儿童建卡(册)数()
4~6岁儿童建卡(册)率()%
(1)查看儿童健康管理相关记录;
(2)随机抽查15份访视记录(5份新生儿),核查记录的完整性和动态使用情况;电话回访真实性和满意度;
(1)0~36个月儿童建卡(册)率≥85%得4分,低于标准,得分=实际值/标准值×4分;
(2)4~6儿童建卡(册)率≥85%得2分
如果两率<85%,低于标准,得分=实际值/标准值×2分;
2.6.2.新生儿访视率
6
新生儿访视率≥80%
年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%
现场查阅新生儿档案资料
●年度辖区内活产数()人
●年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数()
●新生儿访视率()%
(1)新生儿访视率≥80%,得3分,低于标准,得分=实际值/标准值×3分;
(2)随机抽5份新生儿健康档案,1例访视记录不合格扣0.6分;
2.6.3.儿童健康管理率
3
儿童健康管理率≥90%
年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的0-6岁儿童数×100%
●年度辖区内应接受1次及以上随访
的0-6岁儿童数()人
●年度辖区中接受1次及以上随访
的0-6岁儿童数()人
儿童健康管理率()%
儿童健康管理率≥90%,得3分;低于标准,得分=实际值/标准值×3分;
(2)1例访视记录不合格扣1分,扣完为止
2.6.4.儿童系统管理率
10
儿童系统管理率≥80%
年度辖区中按相应频次要求管理的0~6岁儿童数/年度辖区内应管理的0~6岁儿童数×100%
●年度辖区内应管理的0-6岁儿童数()人
●年度辖区中按相应频次要求管理的0-6岁儿童数()
●儿童系统
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