医疗安全不良事件的无责上报制度.docx
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医疗安全不良事件的无责上报制度
医疗安全不良事件的无责上报制度
医疗安全事件的无责上报制度 医疗安全事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。
一、目的 规范医疗安全事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全事件报告内容之列。
三、医疗安全事件的定义和等级划分定义 医疗安全事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
等级划分 医疗安全事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件——于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全事件报告的原则:
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性:
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人的自愿行为。
2、保密性:
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性:
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性:
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。
公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责 医务人员和相关科室:
1、识别与报告各类医疗安全事件,并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全事件的持续质量改进措施的实施。
护理部:
1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,于每月8日前将上月所有护理安全事件汇总,填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。
2、对全院上报的护理医疗安全事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
质量控制科:
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全事件报告表》,并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高的医疗安全事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报医疗质量管理委员会讨论。
4、负责对全院医务人员进行医疗安全事件报告知识培训。
医疗质量管理委员会 1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全事件,并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
六、医疗安全事件的上报 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时,应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。
2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全事件报告表》,并上交护理部或质量控制科。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报《医疗安全事件报告表》,并提交至护理部或质量控制科。
七、奖惩 以下所有奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论,形成建议,并以院长书记会决议为准。
对于主动报告医疗安全事件的个人,根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进,给予相应的奖励。
每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全事件报告质量贡献奖。
评定标准:
1、主动报告医疗安全事件达到3例以上,并且上报的医疗安全事件对流程再造有显著帮助,实现流程再造达到3项以上的科室; 2、发生严重医疗安全事件未主动报告的科室取消评选资格。
当事人或科室在医疗安全事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的,虽未对患者 造成人身损害,但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
已构成医疗事故和差错的医疗安全事件,按《医疗事故和差错处罚规定的通知》执行。
对于已经进行医疗安全事件报告的医疗缺陷,医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
附件1 医疗安全事件报告分类 1提供何种服务时发生:
手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗、处臵、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它 2所报告医疗安全事件的名称:
信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法 皮下注射 肌肉注射 静脉注射 动脉注射 周围静脉滴注 中心周围静脉滴注 外用 口服 直肠内用药 输血手术麻醉产科其它处臵 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法调配与管理 内服药调配与管理 外用药调配与管理 注射药调配与管理 血液制剂管理 其它种类 抗肿瘤制剂 血液制剂 循环制剂 糖尿病制剂 抗菌制剂 抗癫痫制剂 镇静制剂 麻醉制剂 其它输血前检查放射线照射实施输血开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它血液净化放射线治疗核医学治疗导管插入急救处臵诊疗医疗设施/设备 化学治疗康复治疗针灸按摩其它中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处臵其它门诊急诊住院健康检查其它人工呼吸机氧气吸入装臵人工心肺机主动脉反博装臵血液净化装臵内窥镜电刀输血器输液泵注射泵除颤装臵心电图仪超声诊断装臵吸引装臵电疗装臵康复治疗装臵导管/介入口腔标本采集 检查内窥镜超声聚焦治疗装臵热疗装臵放射线治疗装臵监护仪床边电解质/生化检测装臵血气分析装臵其它医疗装臵中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿根管治疗口腔填充物其它血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本 心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像功能检查检查护理进食其它情况 X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它 诊疗记录文件 诊疗常规/指南/操作规程 医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件有,但未执行有,过时未更新有,更新未培训未建立其它 3所报告医疗安全事件的主要情况:
a)信息传递与接受 1) 正确信息,传递与接受错误 2) 正确信息,信息传递与接受延迟3) 正确信息,信息传递与接受不准确4) 错误信息/或传递错误 5) 信息传递与接受其它错误形式b)治疗 1) 患者选择错误2) 部位选择错误3) 器材选择错误4) 其它选择错误c)方法/技术 1) 遗忘,未治疗2) 中止3) 延期 4) 时间错误5) 程顺序错误6) 不必要的治疗7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误 9) 其它诊疗错误10) 误吸 11) 误咽12) 其它d)药品调剂分发 1) 多给药2) 少给药3) 重复发药4) 配伍禁忌 5) 发药时机错误6) 拿错处方7) 8) 9) 10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)26)27)28)29)30)31)32)33)34)35)36)37)38)e)输血 1) 2) 其它 用药速度过快用药速度过慢 其它用药速度错误用法/途经错误取药对象错误用药剂量错误未核对药品其它 调剂管理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调剂其它 与说明书不一致 发药时错误告知患者过期药品 血液制剂ABO不符合其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它 装错药袋药袋破损 药袋说明错误药袋无说明药品丢失 其它调剂错误输血前检验项目未执行未输入 3) 血型错误4) 配型错误5) 输错患者 6) 放射线照射错误7) 记录错误8) 其它f)器械使用 1) 设臵错误2) 无电源 3) 条件设臵错误4) 故障 5) 修理状态6) 停止运行7) 操作失控8) 漏电/触电9) 未接地 10) 未定期检修11) 未行剂量检测12) 违反操作规程13) 其它g)导管操作 1) 静点滴漏/渗2) 导管脱落3) 导管断裂4) 连接错误5) 未连接6) 错误速度 7) 三通方向错误8) 导管闭塞9) 导管内异物10) 混入空气11) 其它h)医学技术检查 1) 检查人员无资质2) 患者识别错误3) 方法/技巧错误4) 技术不熟练5) 有禁忌症 6) 无质量控制7) 使用“计量”检测不合格设备8) 标本采集时机错误9) 标本采集储存错误10) 采集标本破损11) 采集标本丢失 12) 采集标本不合格13) 未抗凝14) 标识错误 15) 部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备19) 检查仪表/准备20) 图像编码错误21) 信息记录错误22) 记录信息丢失23) 计算机系统故障24) 结果传递错误25) 结果报告丢失26) 结果未报告 27) 造影剂过敏反应28) 患者病情意外变化29) 无应急抢救药械 30) 需有医师随同监护而执行31) 未执行“危急值”报告制32) 其它i)基础护理 1) 摔倒2) 坠床3) 误吸4) 误咽5) 误食6) 其它 7) 禁食/禁水医嘱不执行8) 行动限制医嘱不执行9) 其它控制医嘱不执行10) 约束固定无医嘱11) 约束固定未告知 12) 约束固定后未做到观察病情13) 其它 14) 错误获取15) 延迟16) 遗忘 17) 行动在先,未通告18) 其它错误行动19) 患者自带药品 ?
忘服?
忘注射 ?
自带药品用完 ?
带药未告知医师?
其它 20) 患者自动出院 21) 患者自行留宿院外 22) 未告知院方的其它行动j)营养与饮食 1) 饮食类别错误2) 未按医嘱用餐3) 数量错误 4) 未按医嘱禁食5) 未按医嘱禁水 6) 未按治疗饮食医嘱执行7) 肠道内灌注给食错误8) 其它k)物品运送 1) 延迟2) 遗忘3) 丢失4) 破损 5) 未按急需急送6) 品种规格错误7) 其它l)放射安全 1) 放射线泄漏 2) 放射性物品丢失3) 未行防护4) 误照射5) 其它m)诊疗记录 1) 诊疗记录丢失2) 应记录而未记录3) 记录内容失实4) 涂改记录内容 5) 无资质人员书写记录6) 其它n)知情同意 1) 知情告知不准确2) 未行知情告知 3) 未告知先签字同意 4) 告知与书面记录不一致5) 未行签字同意6) 其它o)设备设施 1) 停止运行 2) 3) 4) 5) 故障损坏 违规操作其它 4与当事人可能相关的因素:
确认 观察 诊断/判断 知识/经验 技能/处臵 报告/汇报 身体状态 心理状态确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察不仔细没有进行观察其它经验不足判断有误未执行诊疗常规其它知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病其它过度紧张人员配合/协调病历等记录类似/类同服务状态环境状态 恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它常规工作环境自然灾害状态紧急状态医疗设备器材药品辅助用品环境设备/器材 突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配臵错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配臵错误供品数量不足配发错误错误操作其它管理系统错误电气系统空调系统升降电梯 教育与培训 患者与家属知情同意 自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它
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