云岩区第二人民医院医疗质量督查表12版.docx
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云岩区第二人民医院医疗质量督查表12版
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
(临床科室)
科室:
检查时间:
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
交接班制度
1.无交接班记录本,扣2分;
2.新病人入院当日无交接班记录,每次1分;
3.危重病人无交班记录,扣1分;
4.手术病人手术当日无交班记录,扣1分;
5.夜班有处置,但病历中未体现,每次扣0.5分;
6.记录内容简单,重点不突出,每次扣0.5分;
2
疑难病例讨论制度
1.无疑难病例讨论记录本,扣2分;
2.每月组织疑难病例讨论至少1例,缺少扣1分;
3.科主任未参加疑难病例讨论,扣1分;
4.讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、无记录医师签名等),每例扣0.5分。
3
死亡病例讨论制度
1.无死亡病例讨论记录本,扣2分;
2.未在患者死亡后1周内讨论的,每例扣1分;
3.讨论记录不充分,无三级医师讨论意见的,每例扣1分;
4.讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死因分析不足、讨论无总结意见、无记录医师签名等),每例扣0.5分。
4
危急值报告制度
1.无接获危急值报告登记本,扣2分;
2.查对检验科危急值报告登记本,漏登1例扣1分;
3.记录不完整、不规范,每例扣0.5分;
4.检查相应病程记录,无危急值记录、处理措施、上级医师意见的,每例扣1分。
5
急危重患者抢救制度
1.无急危重患者抢救登记本,扣2分;
2.检查相应病程记录,无抢救记录、处理措施、上级医师未参加抢救,每例扣1分;
3.检查抢救设备和抢救药品,设备故障未及时申报修理、抢救药品配备不足、抢救药品已过期,每例扣1分。
6
三级医师查房制度
1.入院48小时内无主治医师查房记录、72小时内无(副)主任医师查房记录的,每例扣2分;
2.主治医师每周查房少于3次,科主任/(副)主任医师每周查房少于2次,每例扣0.5分;
3.上级医师查房记录与住院医师病程记录文字描述雷同(超过100字)的,每例扣0.5分。
7
会诊制度
1.会诊记录超过时效的(普通会诊24小时内,急会诊10分钟内),每例扣2分;
2.查看会诊记录,会诊医师为总住院医师以下资质的,每例扣1分;
3.会诊记录不规范(项目填写不全、病史摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名、具体时间等),每例扣0.5分;
4.检查相应病历,无会诊意见记录及分析、处理的,每例扣0.5分。
8
术前讨论制度
1.无术前讨论的,每例扣2分;
2.参加讨论的人员缺少手术医师及有关人员,每例扣1分;
3.术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签名等),每例扣0.5分。
9
医疗(安全)不良事件报告制度
1.无医疗(安全)不良事件登记本(即差错事故登记本),扣2分;
2.每月必须上报至少2例医疗(安全)不良事件,每缺1例扣1分;
3.报告单填写不完整,每例扣0.5分。
10
药械不良反应报告制度
1.无药械不良反应登记本,扣2分;
2.每季度上报至少3例药物不良反应,上报至少1例器械不良反应,每缺1例扣1分;
3.报告单填写不完整,每例扣0.5分。
11
回访制度
1.无回访登记本,扣2分;
2.查看回访登记本,每月至少随访50%以上的出院病人,其中医师回访占60%以上,1项不达标扣1分;
3.回访登记不规范、出院30天以上未回访,每例扣0.5分。
12
临床用血审核制度
1.无输血登记本,扣2分;
2.查看输血病例,检查用血是否合理、一次用血/备血超过1600ml的是否履行报批手续,每例扣1分;
3.查看输血病历,无输血同意书、输血前相关检查、输血评估分析表、相应病程记录,每例扣1分;
4.如出现输血不良反应,未填写输血不良反应回报单、无相应病程记录,每例扣1分。
13
病历书写规范及管理制度
1.5天归档制度完成情况,每迟交、漏交1例扣0.5分;
2.运行病历按规定完成,超过时效,每例扣0.5分;
3.终末病历抽查,每月每位管床医师抽查1分终末病历,乙级病历每例扣1分,丙级病历每例扣2分;
4.已归档病历无故不得进行撤销修改,特殊情况需写书面申请交医务科同意后进行,未经同意自行撤销修改的,每例扣1分;
5.抽查门诊病历及各种检查申请单,书写不规范、过于简单、检查目的与诊断不符合、影像及心电图申请单未记录相应病史、体检情况的,每例扣0.5分。
14
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本,每例扣2分;
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次,每缺1次扣1分;
3.查看业务学习、政治学习记录,记录过于简单、无科室成员签到(全科80%以上成员参加)等,每例扣0.5分。
15
质控工作制度
1.无质控登记本,扣2分;
2.每月至少召开1次质控工作会议,分析讨论本科室病历质量、护理质量、医疗质量等,缺漏1次扣1分。
16
临床路径管理
暂未开展。
受检科室签名:
检查者:
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
(影像、功能科)
科室:
检查时间:
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
交接班制度
1.无设备仪器交接登记本扣2分;
2.未登记设备仪器交接情况,每例扣0.5分。
2
疑难病例讨论制度
5.无疑难病例讨论记录本,扣2分;
6.每月组织疑难病例讨论至少1例,缺少扣1分;
7.科主任未参加疑难病例讨论,扣1分;
8.讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、无记录医师签名等),每例扣0.5分。
3
危急值报告制度
1.无危急值报告登记本,扣2分;
2.查对信息系统中的检查记录,漏登1例扣1分;
3.记录不完整、不规范,每例扣0.5分。
4
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本,每例扣2分;
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次,每缺1次扣1分;
3.查看业务学习、政治学习记录,记录过于简单、无科室成员签到(全科80%以上成员参加)等,每例扣0.5分。
5
报告签收
1.无报告签收登记本,扣2分;
2.查看报告签收登记本,缺漏1例扣0.5分。
6
质控工作制度
1.无质控登记本,扣2分;
2.每月至少召开1次质控工作会议,分析讨论本科室报告质量,缺漏1次扣1分;
3.反查已送回临床的报告结果,书写不规范、过于简单、未注明检查时间/报告时间的,每例扣1分。
7
不良事件报告制度
1.无不良事件登记本,扣2分;
2.查看不良事件登记本,记录过于简单、无原因分析、改进措施等,每例扣0.5分。
8
抢救物品配备
1.无急危重患者抢救登记本,扣2分;
2.检查抢救设备和抢救药品,设备故障未及时申报修理、抢救药品配备不足、抢救药品已过期,每例扣1分。
受检科室签名:
检查者:
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
(检验科)
科室:
检查时间:
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
交接班制度
1.无设备仪器交接登记本扣2分;
2.未登记设备仪器交接情况,每例扣0.5分。
2
危急值报告制度
1.无危急值报告登记本,扣2分;
2.查对信息系统中的检查记录,漏登1例扣1分;
3.记录不完整、不规范,每例扣0.5分。
3
临床输血管理
1.无输血登记本、输血不良反应登记本,每例扣2分;
2.反查临床用血病例,再查看输血登记本及输血不良反应登记本,填写缺漏、不规范,每例扣0.5分。
4
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本,每例扣2分;
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次,每缺1次扣1分;
3.查看业务学习、政治学习记录,记录过于简单、无科室成员签到(全科80%以上成员参加)等,每例扣0.5分。
5
质控工作制度
1.无质控登记本,扣2分;
2.检查室间质控相关记录,未参加室间质控,扣1分;
3.每月至少召开1次质控工作会议,分析讨论本科室检验质量,缺漏1次扣1分。
受检科室签名:
检查者:
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
(药剂科)
科室:
检查时间:
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
交接班制度
1.无药品交接登记本扣2分;
2.未登记药品交接情况,每例扣0.5分。
2
近效期药品管理
1.无近效期药品公示,扣2分;
2.现场抽查在架药品有效期,发现近效期药品(离有效期半年内)漏登1例扣1分。
3
毒麻精神药品管理
1.无毒麻精神药品台账,每例扣2分;
2.检查台账是否每日登记,是否帐物相符,每例扣0.5分;
3.检查空安瓶是否齐全,缺少1支扣1分;
4.检查毒麻精神药品处方,应有双人签字签发,每例扣0.5分。
4
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本,每例扣2分;
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次,每缺1次扣1分;
3.查看业务学习、政治学习记录,记录过于简单、无科室成员签到(全科80%以上成员参加)等,每例扣0.5分。
5
处方点评制度
1.无处方点评报告(每月1次),扣2分;
2.查看处方点评报告,过于简单0.5分。
6
高危药品管理
1.无高危药品目录,扣2分;
2.检查高危药品摆放,标识是否清晰,每例扣0.5分;
3.检查高危药品处方,应有双人签字签发,每例扣0.5分。
7
药师处方审核制度
1.无不合格处方登记本,扣2分;
2.检查不合格处方登记本,登记缺漏,每例扣0.5分。
受检科室签名:
检查者:
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
(麻醉科)
科室:
检查时间:
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
医疗(安全)不良事件报告制度
1.无医疗(安全)不良事件登记本(即差错事故登记本),扣2分;
2.每两月必须上报至少1例医疗(安全)不良事件,每缺1例扣1分;
3.报告单填写不完整,每例扣0.5分。
2
毒麻精神药品管理
1.无毒麻精神药品残量处理登记本,每例扣2分;
2.查看毒麻精神药品残量处理登记本,处理时必须双人签字,填写缺漏、不规范,每例扣0.5分。
3
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本,每例扣2分;
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次,每缺1次扣1分;
3.查看业务学习、政治学习记录,记录过于简单、无科室成员签到(全科80%以上成员参加)等,每例扣0.5分。
4
手术安全核查制度
1.无手术登记本,扣2分,
2.反查手术病人病历,检查手术安全核查表、手术清点记录、麻醉协议书、术前术后访视记录、麻醉记录单、手术护理记录填写是否齐全,缺漏每例扣0.5分;
3.查看手术登记本是否填写规范,每例扣0.5分。
5
疑难病例讨论制度
1.无疑难病例讨论记录本,扣2分;
2.每月参加手术科室的疑难病例讨论至少1次,未参加疑难病例讨论,扣1分;
3.讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、无记录医师签名等),每例扣0.5分。
6
药械不良反应报告制度
1.无药械不良反应登记本,扣2分;
2.每季度上报至少1例药物不良反应,上报至少2例器械不良反应,每缺1例扣1分;
3.报告单填写不完整,每例扣0.5分。
受检科室签名:
检查者:
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- 云岩区 第二人 民医院 医疗 质量 督查表 12