问诊病例书写教案.docx
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问诊病例书写教案
河南大学
教案
2013~2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院(部)
教研室(实验室)内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案(首页)
课程
问诊与病例书写总计:
1学时
名称
课程
专业必修课学分
讲课:
1学时
类别
实验:
0学时
任课
上机:
0学时职称主任医师
教师
授课
专业班级:
2011级七年制班共1个班
对象
基本
教材
和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编
要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编
考资
料
教学
1.了解问诊的概念。
目的
2.掌握问诊的方法和问诊的内容。
和要
求
3.掌握病例书写方法。
教学
难点
问诊的方法和问诊的内容
及重
点
注:
课程类别:
公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验
课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
1
课次
授课方式课时
2
理论课□讨论课□实验课□习题课□其他□
(请打√)安排
授课题目(教学章、节或主题):
问诊、病例书写
教学目的、要求(分掌握、熟悉、了解三个层次):
1.了解问诊的概念。
2.掌握问诊的方法和问诊的内容。
3.掌握病例书写方法。
教学重点及难点:
问诊的方法和问诊的内容。
教学基本内容方法及手段
一、问诊的定义
多媒体讲解
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经
过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。
是每个临床医生
必须掌握的基本功。
多媒体讲解
二、问诊的医德要求
举例讲解
严肃认真,一丝不苟。
尊重隐私、保守秘密。
对任何患者应一视同仁。
对同道不任意评价,不在患者面前诋毁别的医生。
利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育
和健康指导。
三、问诊内容
多媒体讲解
1、一般项目(generaldata)
举例讲解
姓名职业年龄婚姻
性别入院日期
民族采史日期
籍贯供史者
住址
2、主诉(chiefcomplaints)
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是
本次就诊最主要的原因及其持续时间。
要求:
可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线
索。
如“咽痛、发热2天”。
尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语。
对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适
当用诊断数语。
如“2周前超声检查发现胆囊结石”。
3、现病史(historyofpresentillness)
记述患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问:
(1)起病情况与患病的时间
(2)主要症状的特点:
部位、性质、持续时间和程度、缓解
或加剧的因素。
(3)病因与诱因。
(4)病情的发展与演变:
包括患病过程中主要症状的变化或
新症状的出现。
(5)伴随病状:
主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。
阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而
实际上没出现。
(6)诊治经过。
(7)病程中的一般情况:
如病后的精神、体力状态,食欲、
睡眠、大小便。
4、既往史(pasthistory)
患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病
外伤、外科手术史
预防注射史
过敏史
系统回顾
5、个人史(personalhistory)
社会经历:
出生地、居住地、受教育程度等
职业及工作条件:
工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况
等。
习惯与嗜好:
吸烟、吸毒、饮酒等。
冶游史:
不洁性交。
6、婚姻史(marritalhistory)
未婚或已婚,配偶健康状况等。
7、月经史(menstrualhistory)和生育史(childbearing
history)
8、家族史(familyhistory)
血友病——性染色体隐性遗传性疾病
乙型肝炎——家庭集聚现象(传染)
高血压——遗传有关
四、问诊技巧:
怎样问?
多媒体讲解
1、根据具体情况采用不同类型的提问。
可从一般性提问开始,
举例讲解
如“你今天来,有哪里不舒服?
”。
获得一些信息后,再着重追
问一些重要问题。
诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息
或遗漏有关资料。
如“你的胸痛放射至左手,对吗?
”
2、患病的时间:
追朔首发症状开始的确切时间,可以顺着问,
也可逆着帮助回忆。
如有几个症状同时出现,必须确定其先后顺
序。
3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,
只有在患者的陈述离病情太远时,才需要根据陈述的主要线索古
灵活地把话题转回,切不可生硬地打断患者的叙述,甚至用医生
自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
4、提问时要注意系统性和目的性,杂乱无章的重复提问会降低
患者对医生的信心和期望。
5、避免医学术语。
6、医师要引证核实病人提供的信息。
如病人用了诊断术语,医
生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。
如“我
5年前患了肺结核”。
多媒体讲解
五、病例书写
举例讲解
1、住院病例书写规范:
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历
和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医学术语。
部分情况可以使用外
文。
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,
标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本
医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专
业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可
辨。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当
在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特
殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本
人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签
字;
患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,
由其关系人签字
为抢救患者,在上述人员无法及时签字的情况下,可由医疗
机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关
情况通知相关人员,按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定
签署同意书,并及时记录。
2、门(急诊)病历书写内容:
门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历
记录、化验单(检验报告)、医学影像资料等。
作业、讨论题、思考题:
(1)问诊包括哪些内容?
(2)现病史的问诊包括哪几个要点?
课后小结:
1、小结要点:
问诊的内容和问诊的方法。
2、下次课程预习范围:
发热、水肿、呼吸困难。
3、后续课程介绍:
胸痛、心悸。
填表说明:
1.每项页面大小可自行添减,一节或一次课写一份上述格式教案。
2.课次为授课次序,填1、2、3……等。
3.授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4.方法及手段如:
举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 问诊 病例 书写 教案