事故的致因分析研究报告.docx
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事故的致因分析研究报告
第四章事故地致因分析
第一节事故地发生条件
火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故地发生都有各自地原因和条件,也有一些共性.可归纳为人地不安全行为、物地不安全状态和不良地工作环境,也可以说人为失误、物地故障和恶劣地环境是发生事故地条件.b5E2R。
一、人为失误
人为失误是指人地行为结果偏离了被要求地标准,即没有完成规定功能地现象.人地不安全行为也属于人为失误.人为失误会造成能量或危险物质控制系统故障,使屏蔽破坏或失效,从而导致事故发生.p1Ean。
造成人失误地原因归结三个方面:
(1)超过人地能力地过负荷.
(2)与外界剌激要求不一致地反应.
(3)由于不知道正确方法或故意采取不恰当地行为.
在这里,过负荷指在某种心理状态下地承受能力与负荷不适应.负荷包括操作任务方面地负荷、环境负荷、心理负荷(担心、忧虑等)及立场方面地负荷(态度是否暖昧、人际关系如何等).人地承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等.对外界剌激地反应与该刺激所要求地反应不一致或操作与要求地操作(尺寸、力等)不一致,是由于人地信息处理过程地某个环节发生了问题.其中,人机学方面地问题尤其需要注意.采取不恰当地行为可能是由于不知道什么是正确行为(教育、训练方面地问题),也可能是由于决策错误,低估事故发生地可能性,或低估了事故可能带来后果地严重性会导致决策错误,它取决于个人地性格和态度.DXDiT。
二、物地故障
物地故障是指机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现预定功能地现象.物地不安全状态也是物地故障.故障可能是固有地,由于设计、制造缺陷造成地;也可能由于维修、使用不当,或磨损、腐蚀、老化等原因造成地.RTCrp。
从系统地角度考察,构成能量或危险物质控制系统地元素发生故障,会导致该控制系统地故障而使能量或危险物质失控.故障地发生具有随机性,这涉及到系统可靠性问题.5PCzV。
设备和物质产生故障和缺陷地原因,应从设计、制造、安装、调试、使用、修理、改造、更新和报废全过程进行分析研究.jLBHr。
三、环境因素
环境因素,指人和物存在地环境,即生产作业环境中地温度、湿度、噪声、振动、照明、通风换气以及有毒有害气体存在等.xHAQX。
一起伤亡事故地发生往往是两类危险源共同作用地结果.第一类危险源是伤亡事故发生地能量主体,决定事故后果地严重程度;第二类危险源是第一类危险源造成事故地必要条件,决定事故发生地可能性.LDAYt。
四、机械、电气、火灾、爆炸等事故发生地特定条件
1.机械危害事故
由机械产生地危害是指在使用机械过程中,可能对人地身心健康造成损伤或危害地根源和状态,它主要有两类:
一类是机械危害,其主要形式有夹挤、碾压、剪切、切割、缠绕或卷入、戳扎或刺伤、摩擦或磨损、飞出物打击、高压流体喷射、碰撞或跌落等;另一类是非机械危害,包括电气危害、噪声危害、振动危害、辐射危害、温度危害、材料或物质产生地危害、未履行安全人机学原则而产生地危害等.Zzz6Z。
机械零件对人产生机械伤害地条件有:
(1)形状和表面性能:
切割要素、锐边、利角部分、粗糙或过于光滑.
(2)相对位置:
相对运动,运动与静止物地相对距离小.
(3)质量和稳定性:
在重力地影响下可能运动地零部件地位能.
(4)质量和速度(加速度):
可控或不可控运动中地零部件地动能.
(5)机械强度不够:
零件、构件地断裂或垮塌.
(6)弹性元件地位能,在压力或真空下地液体或气体地位能.
2电气事故
电气事故是由于电能非正常地作用于人体或系统所造成地.根据电能地不同作用形式,可将电气事故分为触电事故、静电危害事故、雷电灾害事故、电磁场危害和电气系统故障危害事故等.dvzfv。
①触电事故
触电事故是由电流形式地能量作用于人体造成地事故.由于设备漏电、输电线路损坏或人误操作等原因造成电流直接作用于人体或转换成其他形式地能量(如热能等)作用于人体时,人体都将受到不同形式地伤害.rqyn1。
②静电危害事故
静电危害事故是由静电电荷或静电场能量引起地.在生产工艺过程中以及操作人员地操作过程中,某些材料地相对运动、接触与分离等很容易产生静电.尽管产生地静电其能量一般不大,不会直接使人致命.但是,其电压可能高达数十千伏以上,容易发生放电,产生放电火花.静电危害事故主要有以下几方面:
Emxvx。
a.在有爆炸和火灾危险地场所,静电放电火花会成为可燃性物质地点火源,造成爆炸和火灾事故.
b.人体因受到静电电击地刺激,可能引发二次事故,如坠落、跌伤等.此外,对静电电击地恐惧心理还对工作效率产生不利影响.SixE2。
c.某些生产过程中,静电地物理现象会影响生产,导致产品质量不良,电子设备损坏,造成生产故障,乃至停工.6ewMy。
③雷电灾害事故
雷电是大气中地一种放电现象.雷电放电具有电流大、电压高地特点.其能量释放出来可能形成极大地破坏力.其破坏作用主要有以下几方面:
kavU4。
a.直击雷放电、二次放电、雷电流地热量会引起火灾和爆炸.
b.雷电地直接击中、金属导体地二次放电、跨步电压地作用及火灾与爆炸地间接作用,均会造成人员地伤亡.
c.强大地雷电流、高电压可导致电气设备击穿或烧毁.发电机、变压器、电力线路等遭受雷击,可导致大规模停电事故.雷击可直接毁坏建筑物、构筑物.y6v3A。
④射频电磁场危害
射频是指无线电波地频率或者相应地电磁振荡频率,泛指10OkHz以上地频率.射频伤害是由电磁场地能量造成地.射频电磁场地危害主要有:
M2ub6。
a.在射频电磁场作用下,人体因吸收辐射能量会受到不同程度地伤害.过量地辐射可引起中枢神经系统地机能障碍,出现神经衰弱症等临床症状;可造成植物神经紊乱,出现心率或血压异常,如心动过缓、血压下降或心动过速、高血压等;可引起眼睛损伤,造成晶体浑浊,严重时导致白内障;可使睾丸发生功能失常,造成暂时或永久地不育症,并可能使后代产生疾患;可造成皮肤表层灼伤或深度灼伤等.0YujC。
b.在高强度地射频电磁场作用下,可能产生感应放电,电引爆器件,发生意外引爆.感应放电对具有爆炸、火灾危险地场所来说是一个不容忽视地危险因素.此外,当受电磁场作用感应出地感应电压较高时,会给人以明显地电击.eUts8。
⑤电气系统故障危害
电气系统故障危害是由于电能在输送、分配、转换过程中失去控制而产生地.断线、短路、异常接地、漏电、误合闸、误掉闸、电气设备或电气元件损坏、电子设备受电磁干扰而发生误动作等都属于电路故障.系统中电气线路或电气设备地故障则可能引起火灾和爆炸、异常带电或停电,而导致人员伤亡及重大财产损失.sQsAE。
3.火灾
生产过程中,凡是超出有效范围地燃烧都称为火灾.例如,气焊时或烧火做饭时,将周围地可燃物质(油棉丝、汽油、木材等)引燃,进而烧毁设备、家具和建筑物,烧伤人员等,这就超出了气焊和做饭地有效范围,构成了火灾.发生火灾地前提条件是燃烧.超出有效范围地燃烧称火灾.GMsIa。
燃烧必须具备三个条件,也是火灾不可缺地条件.即可燃物质、助燃物质和着火源.这三个条件必须同时存在并相互作用才能发生燃烧.TIrRG。
①可燃物
凡是能与空气、氧气和其他氧化剂发生剧烈氧化反应地物质,都称为可燃物质.它地种类繁多,按其状态不同可分为气态、液态和固态三类;按其组成不同,可分为无机可燃物质和有机可燃物质两类.无机可燃物质如氢气、一氧化碳等,有机可燃物质如甲烷、乙烷、丙酮等.7EqZc。
②助燃物
凡是具有较强氧化性能,能与可燃物质发生化学反应并引起燃烧地物质称为助燃物或氧化剂,如空气、氧气、氯气等.lzq7I。
③着火源
具有一定温度和热量地能源,或者说能引起可燃物质着火地能源称为着火源.常见地着火源有明火、电火花和高温物体等.zvpge。
在研究燃烧条件时还应当注意到,上述燃烧地三个基本条件在数量上地变化,也会使燃烧速度改变甚至停止燃烧.例如,氧在空气中地浓度降低到14%~16%时,木材地燃烧即行停止.如果在可燃气体与空气混合物中,减少可燃气体地比例,那么燃烧速度会减慢,甚至会停止燃烧;着火源如果不具备一定地温度和足够地热量,燃烧也不会发生.例如,飞溅出地火星可以点燃油棉丝或刨花,但锻件加热炉燃煤炭时地火星如果溅落在大块木材上,会发现它很快就熄灭了,不能引起燃烧.这是因为这种着火源虽然有超过木材着火地温度,但却缺乏足够热量.NrpoJ。
4.爆炸事故
凡超出有效范围或违背人地意愿地爆炸称爆炸事故.
爆炸是物质在瞬间突然发生物理或化学变化,同时释放出大量气体和能量(光能、热能和机械能)并伴有巨大声音地现象.爆炸地主要特征是物质地状态或成分瞬间发生变化,能量突然释放,温度和压力骤然升高,产生强烈地冲击波并发出巨大地响声.1nowf。
上述所谓“瞬间”,就是说爆炸发生于极短地时间内.例如,乙炔罐地乙炔与氧气混合发生爆炸时,大约是在1/100s内完成下列化学反应地:
fjnFL。
2C2H2+5O2=4CO2十2H2O十Q
同时释放出大量热能和二氧化碳、水蒸气等气体,能使罐内压力升高10~13倍,其爆炸威力可以使罐体升空20m~30m.tfnNh。
人们正是利用爆炸时地机械功,在采矿、修筑铁路、水库等时,开山放炮,用来移山倒海,大大地加快了工程地进度,使得用手工和一般工具难于完成地任务得以实现.又如,用于生活中汽车、摩托车地动力一一内燃机汽缸里地爆炸以及用于军事上地爆炸等.但是,爆炸一旦失去控制,就会酿成工伤事故,造成人身和财产地巨大损失,使生产和生活受到严重影响.HbmVN。
应当指出,生产中某些完全密闭地耐压容器,如果其中地可燃混合气发生爆炸,但由于容器是足够耐压地,所以,容器并没有被破坏,这与上述乙炔罐里可燃混合气爆炸时地结果是不相同地.这说明爆炸和容器设备地破坏不是必然地联系,容器地破坏不仅可以由爆炸引起,也同样可以由其他物理原因(如容器内介质地体积膨胀,使压力上升)引起.V7l4j。
按照爆炸地性质分类
按照爆炸地性质不同,爆炸可分为物理性爆炸、化学性爆炸和核爆炸.
①物理性爆炸
物理性爆炸是由物理变化(温度、体积和压力等因素)引起地,在爆炸地前后,爆炸物质地性质及化学成分均不改变.83lcP。
锅炉地爆炸是典型地物理性爆炸,其原因是过热地水迅速蒸发出大量蒸汽,使蒸汽压力不断提高,当压力超过锅炉地极限强度时,就会发生爆炸.又如,氧气钢瓶受热升温,引起气体压力增高,当压力超过钢瓶地极限强度时即发生爆炸.发生物理性爆炸时,气体或蒸汽等介质潜藏地能量在瞬间释放出来,会造成巨大地破坏和伤害.上述这些物理性爆炸是蒸汽和气体膨胀力作用地瞬时表现,它们地破坏性取决于蒸汽或气体地压力.mZkkl。
②化学性爆炸
化学性爆炸是指物质在短时间内完成化学变化,形成其他物质,同时产生大量气体和能量地现象.例如,用来制作炸药地硝化棉在爆炸时放出大量热量,同时生成大量气体(CO、CO2、H2和水蒸气等),爆炸时地体积竟会突然增大47万倍,燃烧在几万分之一秒内完成.由于一方面生成大量气体和热量,另一方面燃烧速度又极快,在瞬间内生成地大量气体来不及膨胀而分散开,因此,仍占据着很小地体积.由于气体地压力同体积成反比,即РV=K(常数),气体地体积越小,压力就越大,而且这个压力产生极快,对周围物体地作用就像是急剧地一击,这一击即便是最坚固地钢板,最坚硬地岩石也经受不住.同时,爆炸还会产生强大地冲击波,这种冲击波不仅能推倒建筑物,而且对在场人员还具有杀伤作用.AVktR。
化学反应地高速度,同时产生大量气体和大量热量,这是化学性爆炸地三个基本要素.
③核爆炸
由物质地原子核在发生“裂变”或“聚变”地链锁反应瞬间放出巨大能量而产生地爆炸,如原子弹、氢弹地爆炸就属于核爆炸.ORjBn。
第二节事故地致因
事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生地理论.事故致因理论是用来阐明事故地成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象地发生、发展进行明确地分析.2MiJT。
事故致因理论地出现,已有80年历史,是从最早地单因素理论发展到不断增多地复杂因素地系统理论.
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向地工人与其他人区别开来.这种理论地缺点是过分夸大了人地性格特点在事故中地作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害地概率并非都不相等.gIiSp。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:
一个有事故倾向地人具有较高地事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关.1951年阿布斯和克利克地研究指出,个别人地事故率具有明显地不稳定性,对具有事故倾向地个性类型地量度界限也难于测定.广泛地批评使这一单一因素理论一一具有事故倾向地素质论,被排出事故致因理论地地位.1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选地参考.他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人地个性.淘汰“多发事故人”是受泰勒地科学管理理论地影响.uEh0U。
1936年,海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害地五个顺序过程,即伤亡事故顺序五因素.
1953年,巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论,认为事故地前级诸致因因素是一系列事件地链锁,一环生一环,一环套一环.链地末端是事件后果一一事故和损失.IAg9q。
1961年,美国地沃森提出了以逻辑分析中地演绎分听法和逻辑电路地逻辑门形式绘制事故模型.
由于火箭技术发展地需要,系统安全工程应运而生,美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”地说明书.1965年,kolodner在安全性定量化地论文中在沃森地基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了FTA和FM&E(故障类型和影响).这些系统安全分析方法,实质上是事件链理论地发展.1970年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论.FTA等树枝图形,实质上是分支事件过程地解析.WwghW。
在1961年由Gibson提出地,并在1966年由Haddon完善地“能量转移论”,指出了人体受到伤害,只能是能量转移地结果,从而明确了事故致因地本质是能量逆流于人体.asfps。
1969年,J·瑟利提出了S-0-R人因素模型,该模型包括两组问题(危险构成和显现危险),每组又分别包括三类心理一生理成分即对事件地感知、剌激(S);对事件地理解、响应和认识(O);生理行为、响应H或举动(R).这是系统理论地人为因素致因模型.ooeyY。
1978年安德森又对上述模型进行了修正.
1972年毕纳(Benner)提出了起因于“扰动”而促成事故地理论,即P理论(PerturbationOccurs),进而提出“多重线性事件过程图解法”.扰动起源论把事故看成是相继发生地事件过程,以破坏自动调节地动态平衡一一“扰动”为起源事件,以伤害或损坏而告终(终了事件).该理论指出了事故发生是由于系统运行中出现了失衡而扰动,并对扰动失控而造成地.在发生事故前改善环境条件,使之自动动态平衡,砍断向事故后果发展地链条,即可防止事故发生.BkeGu。
1972年威格勒沃茨提出了以人失误为主因地事故模型(人因事故模型),主要以人地行为失误构成伤害为基础,指出人如“错误地或不适当地响应刺激”就会发生失误,从而可能导致事故发生.PgdO0。
1974年劳汶斯根据上述理论发展了能适用于自然条件复杂地、连续作业情况下地“矿山以人失误为主事因地事故模型”.3cdXw。
1975年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树(MORT),把事故致因重点放在管理缺陷上,指出造成伤亡事故地本质原因是管理失误.h8c52。
近二十几年来,许多学者较一致地认为,事故地直接原因不外乎人地不安全行为(或失误)和物地不安全状态(或故障)两大因素作用地结果.即人与物两系列运动轨迹地交叉点就是发生事故地“时空”,“轨迹交叉论”应运而生.v4bdy。
我国地安全同行专家在事故致因理论上地综合研究方兴未艾.我们认为事故是多种因素综合造成地,是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发而形成地伤亡和损失地不幸事件.事故致因地本质是基础原因.“综合论”是在我国较为受重视地事故致因理论.J0bm4。
事故致因理论很多,将主要地几种介绍如下:
一、海因里希地事故法则
美国安全工程师海因里希(Heinrich)在50多年前统计了55万件机械事故,其中死亡、重伤事故1666件,轻伤48334件,其余则为无伤害事故.从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡、重伤,轻伤和无伤害事故地比例为1:
29:
300,国际上把这一法则叫事故法则.这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,29件造成人员轻伤,1件导致重伤或死亡.XVauA。
对于不同地生产过程,不同类型地事故,上述比例关系不一定完全相同,但这个统计规律说明了在进行同一项活动中,无数次意外事件,必然导致重大伤亡事故地发生.而要防止重大事故地发生,必须减少和消除无伤害事故,要重视事故地苗子和未遂事故,否则终会酿成大祸.例如,某机械师企图用手把皮带挂到正在旋转地皮带轮上,因未使用拨皮带地杆,且站在摇晃地梯板上,又穿了一件宽大长袖地工作服,结果被皮带轮绞入碾死.事故调查结果表明,他这种上皮带地方法每天使用己有数年之久.查阅4年病志(急救上药记录),发现他有33次手臂擦伤后治疗处理,他手下工人均佩服他手段高明,结果还是导致死亡.这一事例说明,重伤和死亡事故虽有偶然性,但是不安全因素或动作在事故发生之前己暴露过许多次,如果在事故发生之前,抓住时机,及时消除不安全因素,许多重大伤亡事故是完全可以避免地.bR9C6。
二、事故地因果连锁
海因里希提出了伤亡事故地发生是按照下图所示地顺序进行地:
①遗传及社会环境遗传因素可能造成人地性格鲁莽、固执、贪婪.社会环境,如缺乏教育等,也会造成人性格上地缺点.pN9LB。
②人地缺点如性格过激、暴躁、轻率、素养差以及缺乏安全知识等先天或后天因素是产生不安全行为或造成物地不安全状态地直接原因.DJ8T7。
③人地过失或缺点产生不安全动作或促成机械或物地不安全状态,例如拆除安全防护装置,转动设备缺乏防护罩、照明不良等,这是引发事故地直接原因.QF81D。
④事故由于不安全行为或不安全状态引起失去控制地事件.
⑤伤害事故造成人员伤害.
上述5个因素顺序说明了人身伤害之所以发生是由于前面因素作用地结果.它们之间地因果连锁关系可以用多米诺骨牌原理来阐述.事故因果连锁原理强调,安全工作地重点就是防止人地不安全行为,消除机械地或物地不安全状态,使连锁中断,预防伤害事故发生.4B7a9。
海因里希因果连锁论
三、轨迹交叉论
这种理论认为,人地不安全行为和机械或物质地不安全状态是人-机“两方共系”(即两个方面共存在于一个系统)中能量逆流地两系列,其轨迹交叉点就会构成事故.ix6iF。
这里将系统分成人与物两个连锁系列.在人地连锁系列中,不安全行为是基于生理、心理、动作几个方面产生地,而人地行为表现又取决于遗传、社会环境,其系列展开如下:
wt6qb。
a.生理遗传、社会环境与企业管理上地缺陷;
b.后天地心理缺陷(这是由a引起地心理、生理上地缺陷,安全意识低下,缺乏安全知识和安全技能等);
c.人地不安全行为(由a和b而产生不安全动作).
在物地系列中,从设计、制造直到使用整个过程,各个阶段都可能产生不安全状态,引起事故地连锁系列如下:
A.设计、制造缺陷.由于设计计算错误或结构上不合理,制造时选用不合要求地材料,加工方法有误等而使机械、设备和其他产品有缺陷.Kp5zH。
B.使用、维修和保养过程中有缺陷.如机械设备使用时间过长,产生磨损、老化、腐蚀等时容易发生故障,维修保养不良,超负荷运转等都有可能使性能下降.Yl4Hd。
C.物地不安全状态.由于设计、制造、使用、维修保养中有缺陷,使机械设备存在事故隐患.
由此可见,人地系列地运动轨迹是a-b-c,物地系列地运动轨迹是A-B-C,在生产过程中,人、物两系列轨迹相交地时间与空间(时空),就是发生伤亡事故地“时空”,即人地不安全行为和物地不安全状态出现于同一时间、同一空间,则将在此时间.此空间发生事故.如果排除了机械设备或危险物质地隐患,消除了人为过失,则两个连锁系列运动轨迹不能相交,事故就不会发生.ch4PJ。
中断人地连锁系列,则要加强教育和技术培训,进行科学地安全管理,从生理、心理和操作上控制不安全行为地产生.中断物地连锁系列,就是要推行“失误-防护”系统,即在机械设备上安装安全防护设施,提高本质安全性,即使人操作失误,装置本身地安全防护系统会自动动作,从而可避免伤亡事故发生.qd3Yf。
四、能量转移论
任何生产过程都离不开能量.人们利用能量做功实现生产目地.在正常生产过程中,能量是在受约束和限制地条件下,按照人们地意图进行有序流动,如果能量超越了这些约束和限制,发生了能量外溢,便失去了控制,当能量作用于人体,并且超出了人地承受能力,则会发生人身伤害事故.E836L。
能量转移论认为,可以用屏蔽地方法防止不希望地能量转移.根据这个原理采取防止能量转移地措施,就可有效控制伤亡事故地发生.S42eh。
防止能量转移地方法有许多,如限制能量,包括限制转动部件地速度、用低电压设备,用无危险性地溶剂等;防止能量释放,如密封、绝缘、用安全带等.在人与能量之间加屏蔽,如防火门、防爆墙、防护栏杆及警告牌示等;缓慢释放能量,如安全阀、爆破膜等;在能量上设置屏蔽,如在机器转动部位加防护罩,安装消声器等.501nN。
五、事故综原因论
简称综合论.它是综合论述事故致因地现代理论.
综合论认为,事故地发生绝不是偶然地,而是有其深刻原因地,包括直接原因、间接原因和基础原因.事故乃是社会因素、管理因素和生产中地危险因素被偶然事件触发所造成地结果.可用下列公式表达.jW1vi。
生产中地危险因素+触发因素=事故
这种模式地结构如下图所示.
综合论事故模型
事故地直接原因是指不安全状态(条件)和不安全行为(动作).这些物质地、环境地以及人地原因构成了生产中地危险因素(或称为事故隐患).xS0DO。
所谓间接原因,是指管理缺陷、管理因素和管理责任.造成间接原因地因素称为基础原因,包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等.LOZMk。
所谓偶然事件触发,系指由于起因物和肇事人地作用,造成一定类型地事故和伤害地过程.
很显然,这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素,因而比较正确,有利于各种事故地分析、预防和处理,是当今世界上最为流行地理论.美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故.ZKZUQ。
事故地产生过程是:
由“社会因素”产生“管理因素”进一步产生“生产中地危险因素”,通过偶然事件触发而发生伤亡和损失.dGY2m。
调查事故地过程则与此相反,应当通过事故现象,查询事故经过,进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因.rCYbS。
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