腹部查体操作考核评分标准.doc
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腹部查体操作考核评分标准.doc
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腹部查体操作考核评分标准
科室:
姓名:
成绩:
项目
评分标准
扣分及原因
操作前准备(5分)
1.核对受检者的姓名、床号(1分)。
2.自我介绍,告知目的、注意事项,消除顾虑,取得同意和配合(1分)。
3.物品准备:
听诊器、叩诊锤、手消、记录单、皮尺(1分)。
4.嘱受检者排空膀胱(1分)。
5.穿好工作服,七步洗手法洗手(1分)。
腹部检查(85分)
1.腹部视诊(5分):
充分暴露腹部(1分)。
请受检者屈膝仰卧、放松腹肌,双上肢置于躯干两侧(1分。
)
观察腹部皮肤、对称性、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波及脐部情况(3分)。
2.腹部听诊(5分):
听诊肠鸣音:
右下腹听诊肠鸣音至少1分钟,如听不到肠鸣音应延长至5分钟。
(2分)
听诊腹部有无血管杂音:
分别听诊腹主动脉、双侧肾动脉、双侧髂动脉。
(3分)
3.腹部叩诊(20分)
①叩诊全腹:
从左下腹开始,以逆时针方向叩诊,确定叩诊音分布。
(2分)
②叩诊肝上界:
沿右锁骨中线从上至下叩出肝上界。
(3分)
③叩诊肝下界:
沿右锁骨中线从脐水平面向上叩出肝下界,并测量肝脏的上下径。
(3分)
④检查肝脏有无叩击痛。
(2分)
⑤检查移动性浊音:
从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动,叩及浊音时,板指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处;然后向右侧移动叩诊,直达浊音区,叩诊板指固定位置;嘱被检者向左侧翻身180°呈左侧卧位,停留片刻后再次叩诊。
(10分)
4.腹部触诊(55分):
浅触诊全腹部:
一般自左下腹开始滑行触诊,沿逆时针方向移动。
(2分)
深触诊全腹部:
左手与右手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器,一般自左下腹开始,按逆时针方向进行。
(2分)
嘱受检者作加深的腹式呼吸2-3次。
(1分)
在右锁骨中线上单手法触诊肝脏:
用右手自脐水平处沿右锁骨中线,与呼吸配合,向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。
(5分)
在右锁骨中线上双手法触诊肝脏:
用左手拇指置于受检者季肋部,其余四指置于背部,右手自脐水平处沿右锁骨中线,与呼吸配合,向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。
(5分)
在前正中线上双手法触诊肝脏:
一般从脐部开始,自下向上滑行移动,与呼吸运动配合,测量肝缘与剑突根部间的距离。
(5分)
检查肝颈静脉回流征:
用手向肋缘下肝脏位置或肿大的肝脏按压至少10s,观察颈静脉是否怒张。
(5分)
检查胆囊点有无压痛:
以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉,嘱作深吸气,同时注意被检者的面部表情,询问有无疼痛。
(5分)
双手法触诊脾脏:
左手掌置于被检者左腰部第7~10肋处,右手掌自脐部开始,两手配合,随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏,直至触及脾缘或左肋缘。
(5分)
如未能触及脾脏,可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直,左下肢屈曲,再作触诊。
(5分)
双手法触诊双侧肾脏:
左手掌置于被检者腰部,右手掌自脐部开始,两手配合,随呼吸运动深部滑行触诊肾脏。
(5分)
腹部触、痛觉,腹壁反射:
检查腹部触觉或痛觉:
用大头针分别轻触受检者上腹部、中腹部、下腹部,双侧对比。
(5分)
检查腹壁反射:
依次检查上、中、下腹壁反射,用棉签由外向内在腹部划一线段,观察是否有腹壁反射。
(5分)
总体评价(10分)
1.操作熟练、无菌观念强,操作步骤及手法正确(2分)
2.操作过程中注意观察受检者反应并及时处理,操作时态度认真严谨,珍视生命,尊重与关爱病人(2分);
3.及时、主动与受检者沟通(2分)
4.时间把握得当,时间控制在10分钟内(2分)
5.物品复原整理到位,垃圾分类处理正确(2分)
总分
(100分)
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