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蛇咬伤
毒蛇咬伤
毒蛇咬伤后引起发病的原因是由于毒腺中所分泌的蛇毒,主要为蛋白质,系多肽和多种酶组成。
蛇毒可分为神经毒素和血液毒素,前者对中枢、周围神经、神经肌肉传导功能等产生损害作用,可引起惊厥,瘫痪和呼吸麻痹;后者对心血管和血液系统造成损害,引起心律失常,循环衰竭、溶血和出血。
主要见于我国南方农村,山区,夏秋季节发病较多。
1症状体征
毒蛇咬伤的症状体征
诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题
(一)是否为蛇咬伤:
道先必须明确除外蛇咬伤的可能性,其它动物也能使人致伤,如娱蚣咬伤,黄蜂螯伤,但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕,且留有各自的特点:
如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕,黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕,一般情况下,蜈蚣等致伤后,伤口较小,且无明显的全身症状。
(二)是否为毒蛇咬伤:
主要靠特殊的牙痕,局部伤情及全身表现来区别,毒蛇咬伤后,伤口局部常留有一对或3~4毒牙痕迹,且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感,局部有瘀斑,水泡或血泡,全身症状也较明显,无毒蛇咬伤伤后,局部可留两排锯齿形牙痕。
(三)是哪一种毒蛇咬伤:
准确判断何种毒蛇致伤比较困难,从局部伤口的特点,可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来,再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态,可进一步判断毒蛇的种类,如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小,蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿,蝮蛇咬伤后可出现复视。
毒蛇头部略成三角形,身上有色彩鲜明的花纹,上颌长有成对的毒牙,可与无毒蛇相区别,毒牙呈沟状或管状与毒腺相通,当包在腺体外的肌肉收缩时,将蛇毒经导管排于毒牙,注入被咬伤的人和动物体内。
毒蛇与无毒蛇的区别
被毒蛇咬伤后,病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类,蛇毒的剂量与性质有明显的关系,当然咬伤的部位,伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响,毒蛇在饥饿状态下主动伤人时,排毒量大,后果严重。
(一)神经毒致伤的表现:
伤口局部出现麻木,知觉丧失,或仅有轻微痒感,伤口红肿不明显,出血不多,约在伤后半小时后,,觉头昏,嗜睡,恶心,呕吐及乏力,重者出现吞咽困难,声嘶,失语,眼睑下垂及复视,最后可出现呼吸困难,血压下降及休克,致使机体缺氧,发绀,全身瘫痪,如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭,病人可迅速死亡,神经毒吸收快,危险性大,又因局部症状轻,常被人忽略,伤合的第1-2天为危险期,一旦渡此期,症状就能很快好转,而且治愈后不留任何后遗症。
(二)血液毒致伤的表现:
咬伤的局部迅速肿胀,并不断向近侧发展,伤口剧痛,流血不止,伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡,皮下瘀斑,组织坏死,严重时全身广泛性出血,如结膜下瘀血,鼻衄,呕血,咳血及尿血等,个别病人还会出现胸腔,腹腔出血及颅内出血,最后导致出血性休克,病人何伴头尾,恶心,呕吐及腹泻,关节疼痛及高热,由于症状出现较早,一般救治较为及时,故死亡率可低于神经毒致伤的病人,但由于发病急,病程较持久,所以危险期也较长,治疗过晚则后果严重,治愈后常留有局部及内脏的后遗症。
(三)混合毒致伤的表现:
兼有神经毒及血液毒的症状,从局部伤口看类似血液毒致伤,如局部红肿,瘀斑,血泡,组织坏死及淋巴结炎等,从全身来看,又类似神经毒致伤,此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。
2用药治疗
毒蛇咬伤的治疗方法
毒蛇咬伤后现场急救很重要,应采取各种措施,迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散,到达有条件的医疗站后,应继续采取综合措施,如彻底清创,内服及外敷有效的蛇药片,抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。
(一)阻止毒液吸收:
被咬伤后,蛇毒在3-5分钟内就迅速进入体内,应尽早的采取有效措施,防止毒液的吸收。
1,绑扎法:
是一种简便而有效的方法,也是现场容易办到的一种自救和互救的方法,即在被毒蛇咬伤后,立即用布条类,手巾或绷带等物,在伤肢近侧5-10公分处或在伤指(趾)根部予以绑扎,以减少静脉及淋巴液的回流,从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的,在后送途中应每隔20分钟松绑一次,每次1-2分钟,以防止肢瘀血及组织坏死,待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3-4小时后,才能解除绑带。
2,冰敷法:
有条件时,在绑扎的同时用冰块敷于伤肢,使血管及淋巴管收缩,减慢蛇毒的吸收,也可将伤肢或伤指浸入4-70C的冷水中,3-4小时后再改用冰袋冷敷,持续24-36小时即可,但局部降温的同时要注意全身的保暖。
3,伤肢制动:
受伤后走动要缓慢,不能奔跑,以减少毒素的吸收,最好是将伤肢临时制动后放于低位,送往医疗站,必要时可给适量的镇静,使病人保持安静。
(二)促进蛇毒的排出及破坏:
存留在伤口局部的蛇毒,应采取相应措施,促使其排出或破坏,最简单的方法是用嘴吸吮,每吸一次后要作清水漱口,当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处,也可用吸乳器械拔火罐等方法,吸出伤口内之蛇毒,效果也较满意。
伤口较深并有污染者,应彻底清创,消毒后应以牙痕为中心,将伤口作“+”或“++”形切开,使残存的蛇毒便于流出,但切口不宜过深,以免伤及血管,咬伤的倍位在手或足部时,也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴,向近侧皮下刺入一厘米后,由近向远轻轻按摩,加速蛇毒的排出,伤口扩大后,还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗,以达到破坏或中和蛇毒的目的,常用的外敷药有30%盐水或明矾水,用于伤口冲洗的外用药有1:
5000的高锰酸钾溶液及5%-10%的盐水。
胰蛋白酶局部注射有一定作用,它能本分解和破坏蛇毒,从而减轻或抑制病人的中毒症状,用法是用生理盐水2-4毫升溶解胰蛋白酶后,在伤口基底层及周围进行注射,12-24小时后可重复注射,注射速尿,利尿酸钠或甘露醇等,可加速蛇毒从泌尿系的排出。
(三)抑制蛇毒作用:
主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片,达到解毒,消炎,止血,强心和利尿作用,抗蛇毒血清已广泛用于临床,对同种毒蛇咬伤效果较好。
1,各种蛇药片:
目前用于临床的蛇药片已有十余种,使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效,其次是用药要早,剂量要大,疗程要长,最后,必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗,临床上用得最广的是南通蛇药片(又称季德胜蛇药片),伤后应立即服20片,以后每隔6小时服10片,持续到中毒症状明显减轻为止,同时将药片加温开水调成糊状,涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3-4公分处,广州蛇药片(何晓生蛇药片)疗效也较好,伤后立即服5片,以后每3小时服5片,重症者药量加倍,另外,上海蛇药片主治蝮蛇咬伤,蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。
2,中草药单方:
可用新鲜半边莲(全草)30-60克,捣烂后取其汁内服,有解毒和利尿排毒作用,也可用新鲜鸟桕嫩芽30克,捣烂取汁内服,药渣外敷,可预防蛇毒攻心。
3,血清治疗:
抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效,单价血清疗效可高达90%,但多价血清疗效仅为50%,目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清,抗眼镜蛇毒血清,抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等,有的已精制成粉剂,便于保存,使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验,阴性者可注射。
(四)全身支持疗法:
毒蛇咬伤后的数日内病情较重,中毒症状有明显,常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克,严重者会出现呼吸衰竭,心力衰竭,急性肾功能衰竭,溶血性贫血,因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的,血压低时应及时给输血和补液,抗休克治疗,呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧,必要时进行辅助性呼吸,肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用,对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用,全身抗感染药物,对防治局部组织的坏死是重要的,常规注射TAT以预防破伤风的发生。
3预防护理
毒蛇咬伤的预防护理
蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康,应在危害最大的地区,采取积极的预防措施,尽量减少蛇咬伤的发病率,降低死亡率,首先要建立建全的蛇伤防治网,从组织上及人力上予以落实,做到任务明确,专人负责,其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生,彻底产除杂草,清理乱石,堵塞洞穴,消灭毒蛇的隐蔽场所,经常开展灭蛇及捕蛇工作,同时要搞好预防蛇伤的基本知识,在野外从事劳动生产的人员,进入草丛前,应先用棍棒驱赶毒蛇,在深山丛林中作业与执勤时,要随时注意观察周围情况,及时排除隐患,应穿好长袖上衣,长裤及鞋袜,必要时戴好草帽,遇到毒蛇时不要惊慌失措,应采用左,右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇,或是站在原处,面向毒蛇,注意来势左右避开,寻找机会拾起树枝自卫,四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片,均能起到预防蛇伤的作用。
4病理病因
毒蛇咬伤的病理病因
(一)毒蛇的分类:
毒蛇大致可分成三大类
1,以神经毒为主的毒蛇:
有金环蛇,银环蛇及海蛇等,毒液主要作用于神经系统,引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。
2,以血液毒为主的毒蛇:
有竹叶青,蝰蛇和龟壳花蛇等,毒液主要影响血液及循环系统,引起溶血,出血,凝血及心脏衰竭。
3,兼有神经毒和血液毒的毒蛇:
有蝮蛇,大眼镜蛇和眼镜蛇等,其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。
(二)蛇毒的有效成份:
1,神经毒:
主要作用于神经系统。
2,心脏毒:
主要作用于心脏引起心衰。
3,溶细胞毒:
可使血细胞破坏,血管内皮细胞发生坏死。
4,凝血素:
可引起血栓形成。
5,各种酶:
可引起溶血和组织破坏。
(三)发病机制
蛇毒可分为神经毒素和血液毒素,前者对中枢,周围神经,神经肌肉传导功能等产生损害作用,可引起惊厥,瘫痪和呼吸麻痹;后者对心血管和血液系统造成损害,引起心律失常,循环衰竭,溶血和出血,由于蛇毒中的磷脂酶A和极体释放的组胺,5-羟色胺,缓激肽等引起局部血管壁通透性增加,血浆外渗,产生明显的水肿。
5疾病诊断
毒蛇咬伤的诊断与鉴别
伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。
毒蛇,无毒蛇咬伤后主要区别
项目
毒蛇
无毒蛇
牙痕
3-4个大牙痕,深,紫黑(银环蛇,海蛇除外)
牙痕小,浅,色淡,呈锯齿状
疼痛
灼烧,疼痛,范围扩展快,(银环蛇除外)
痛,不扩展,不明显加剧加剧
肿胀
红,肿显著,扩展快,(银环蛇,海蛇除外)
红肿不显著不扩展
出血
常出血,周围瘀斑,水泡
少出血或不出血,无斑,水泡
淋巴结
近处淋巴结肿大,触痛
不肿大,无触痛
全身症状
不同种类,症状不同
无
(2)与蜂螫伤鉴别
蜂毒毒液主要成分为蚁酸,神经毒素,组织胺,有些蜂毒可致溶血和出血,主要表现为螫伤后伤口局部红,肿,痛,有时可有发热,头痛等,对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹,过敏休克,喉头痉挛等,但局部无牙痕可见,结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。
(3)与蜈蚣咬伤鉴别
蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分,如组织胺样物质,溶血蛋白质等,临床表现有局部红,肿,痛,或局部淋巴管炎和组织坏死,全身可有发热,头痛,恶心,呕吐等,或有过敏休克等发生,无局部牙痕,可与毒蛇咬伤相区别。
(4)与蝎子螫伤鉴别
我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒,可致命.有毒成分主要为神经毒素,溶血毒素,出血毒素等,螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后,表现为呼吸加快,流涎,出汗,全身疼痛,口及舌肌强直,累及心肌则发生低血压,肺水肿等,主要根据局部无牙痕和受伤环境,不难和毒蛇咬伤相鉴别。
6检查方法
毒蛇咬伤的检查方法
一般病人可做血液常规及尿液常规检查,严重的病人还要做生化及物理辅助检查(如心电图,心功酶,尿素氮,肝功能,肌酐,电解质等),以便了解病情进展,判断预后,掌握主动。
7并发症
毒蛇咬伤的并发症
严重者肢体瘫痪,休克,昏迷,惊厥,呼吸麻痹和心力衰竭。
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