国家临床重点专科评价试点工作方案.docx
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国家临床重点专科评价试点工作方案.docx
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国家临床重点专科评价试点工作方案
浙江省区域专病中心建设项目骨科评分标准
(征求意见稿)
一、本标准分五个部分,总分1000分,其中“基础条件”占100分,“医疗技术队伍”占120分,“医疗服务能力与水平”占400分,“医疗质量状况”占300分,“科研与教学”占80分。
二、申报浙江省区域专病骨科中心应当具备以下基本条件:
1.所在医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务;2.所在医院积极开展对口支援工作,开展患者预约诊疗服务;3.所在医院认真开展抗菌药物临床应用专项整治,并取得明显效果;4.专科整体实力强,医疗技术水平高,医疗安全保障好。
三、标准中的相关技术指标,如无特别注明,均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分,但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学术带头人是指在各亚专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动各亚专科持续发展和梯队建设的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上的人员。
八、本标准中所指论文(包括SCI论文、中文期刊论文等)、科研项目或课题、科研成果等,均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果。
序号
检查内容
标准分
检查方法
评分标准
备注
一
基础条件
100
1
发展
环境
(10)
医院专科建设发展规划
3
查相关医院文件、会议纪要等材料
专科建设管理的组织完善得2分;规划合理得2分;执行效果好得1分。
医院有扶持专科建设的政策或措施
2
查有关资料
政策、措施齐全,得5分;政策措施不完善或不得力,得3分;无明确的政策、措施或者不落实,不得分。
医院开展优质护理服务
5
查有关资料
全院优质护理病房数≥80%得5分,少10%扣1分,依此类推。
2
专科
规模
(30)
独立单元,科室布局合理
10
现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
专科设置符合相关标准得6分;科室标识规范、清楚得4分。
床位数△
10
听取汇报,现场检查
至少有1个护理单元,病床总数80张,得6分;每增加20张床加2分,总分不超过标准分。
每张病床净使用面积≥6平方米
10
查医院有关文件,并实地查看
≥6平方米得10分;每减少1平方米,扣5分;少于4平方米不得分。
3
支撑
条件
(30)
相关科室能够满足专科发展需要△
10
现场核实,查重症医学科、麻醉科、医学影像科等的诊治能力
各科医疗技术队伍整体实力强得5分,设备设施满足需要得5分。
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要,具有先进性和适宜性△
10
听取汇报,现场核实
满足需要得5分;医疗设备具有先进性得3分;具有适宜性得2分。
医院对专科经费投入情况
5
查医院账薄、报表,核对有关数据
评估前5年投入≥200万元得5分,每少20万元减1分;未专款专用的,不得分。
医院对护理专科建设投入情况
5
查医院账薄、报表,核对有关数据
占医院对专科总投入经费10%,得5分,少1%减1分,依此类推。
4
科室
管理
(30)
科室有详细的发展规划及具体实施计划
2
查看资料
有科室规划及具体实施计划得1分;计划现实合理得0.5分;有落实的措施得0.5分。
病区整洁,管理有序
2
看现场及有关资料
病区整洁得1分;管理制度落实到位得0.5分;各项工作合理有序得0.5分。
依法执业,落实医疗核心制度
3
查看资料
医疗核心制度在内的规章制度健全得1分;依法执业得2分。
遵守诊疗技术操作规范
5
查看资料
有诊疗技术操作规范得2分;操作规范执行到位得3分。
科室有质量管理方案和风险防范预案,并组织落实
5
查看资料
有质量安全保障方案得3分;落实情况良好得2分;无方案,不得分。
岗位职责明确,行业作风优良,科室人员团结协作,有良好的医德医风
5
查看资料
岗位职责明确得1分;科室文化良好得2分;重大医疗项目全科参与得2分。
开展优质护理服务
8
查看资料
(1)改变护理工作模式,实行责任制整体护理(2分);开展得2分,未开展不得分。
(2)依据科室专业特点及护理工作量,合理配置护士,病房护患比不小于0.4:
1;手术室护患平均比例≥2.5:
1,护患比达标得1分,不达标不得分。
实行弹性排
班,夜班每班次大于等于2人得1分,少于2人不得分。
(3)实施护士岗位管理(2分);实施得2分,未实施不得分。
(4)后勤保障支持系统及合理的护工配置(2分)。
完善得1分,一般得0.5分,没有不得分。
二
医疗技术队伍
120
5
技术团队(10)
整体实力△
10
听取汇报,查有关资料,并进行医师技术能力考核
医护人员配备满足工作和发展需要,形成技术团队,处理疑难重症能力强得5分;各级医师能够掌握相应技术得3分;对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得2分。
学科带头人或科主任实行技术垄断的,单项否决
6
学科
带头人
(15)
学术地位△
5
听取汇报,查有关资料
正高专业技术职称得3分;省级学术委员任职得1分;省级期刊任职得1分。
临床能力△
5
听取汇报,查有关资料
能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分;具有本专业疑难病种较高的诊治能力,诊疗效果好得1分;年主持开展新技术新业务1项以上得1分;年主持科内专科查房30次以上得1分;年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数10次以上得1分。
教学科研水平△
5
听取汇报
评估前5年:
主持在研省级课题1项以上得3分;中文核心期刊(参考《中文核心期刊要目总览》源)临床方向论著2篇得1分;获得省级科研成果二等奖1项以上得1分。
7
学术
带头人(15)
数量
3
听取汇报,查有关资料
有2个以上明确的学术带头人得3分,1名得1分。
学术地位△
2
听取汇报,查有关资料
副高以上专业技术职称得1分;省级学术委员任职得0.5分;省级期刊任职得0.5分。
临床能力△
5
听取汇报,查有关资料
能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分;具有本专业疑难病种的较高诊治能力,诊疗效果好得1分;年主持开展新技术新业务1项以上得1分;年主持科内专科查房30次以上得1分;年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。
教学科研水平△
5
听取汇报
评估前5年:
主持在研国省级课题1项以上得3分;发表临床方向论著2篇得2分;
8
学科
骨干(20)
数量
10
听取汇报,查有关资料
有明确的学科骨干人员,能够满足各专业方向可持续发展的需要(同时考虑床位规模),得10分。
临床能力△
5
听取汇报,查有关资料,从事临床工作(出门诊、查房、病历讨论、手术等)情况;
主持开展新技术新业务情况;查有关诊疗记录,被邀请参加院外会诊次数
能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得1分;具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力,效果好得1分;有技术水平持续提高的制度保障得1分;年主持开展新技术新业务1项以上得1分;年主持科内专科查房平均每周一次,年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。
教学科研水平
5
听取汇报
主持省部级以上课题得3分;发表临床论著1篇得2分。
9
医师
队伍
(15)
年龄结构
5
查档案资料
年龄结构合理,能满足可持续发展需要得5分。
学历结构△
5
听取汇报,查档案资料
研究生学位人员比例大于20%,得5分。
职称结构
5
听取汇报,查职称证书,高级医师总数比例为20%,中级医师约占30%,初级约占50%
各级人员比例可上下浮动20%范围,符合要求得5分。
10
护士
队伍
(25)
年龄结构、学历结构、职称结构
7
查档案资料
年龄结构合理,能满足可持续发展需要得2分;本科学历人员比例大于30%,得2分,每低10%,扣1分,依此类推;副高级及以上职称1人得1分。
护理专业能力
8
查档案资料
有市级及以上课题,一项得2分;有二类及以上杂志期刊发表论文,1篇1分,依此类推,最高8分。
护理专科业务培训及能力
10
查档案资料
科室有护士分层培训计划,得2分;落实培训计划,并有记录得3分;培训有反馈和评价2分;评价方法能反映护士临床专业能力得3分。
11
人才
培养
(20)
有专科人员培训计划并保证落实
5
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确得2分;规划合理得2分;落实到位得1分。
进修学习情况
5
查看有关资料
评估前5年进修人次数超过10人次得5分,5-10人次得3分,1-4人次得1分。
护士培养情况
10
查看有关资料
(1)30%的护理人员,每年Ⅰ类学分满5分,得5分,每低10%扣1分,依此类推。
(2)评估前3年,到上级医院专业进修人次数超过3人次得5分,2人次得3分,1人次得1分。
三
医疗服务能力与水平
400
12
总体
水平
(90)
整体实力强,特色突出
50
听取汇报,对病区设置进行现场核实。
调取2009年以来评分标准中所列技术项目病例情况,并抽查病历,评价专科技术的总体水平和地位
能够独立开展常规临床技术项目(骨盆骨折内固定、髋臼骨折内固定、肱骨近端四部分骨折、多发创伤骨折的救治、肘关节恐怖三联症、全髋关节置换、全膝关节置换、人工关节翻修、人工关节感染的处理、膝关节交叉韧带的重建、复杂颈椎病治疗、断肢再植与再造、脊柱微创手术、显微外科手术、腰椎滑移融合术)15项内的10项得30分,缺1个项目扣3分;专业特色显著,有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国内先进地位,得20分。
平均住院日
15
听取汇报,查有关资料
小于14天得10分。
每增加1天扣1分,超过20天不得分,每减少1天加1分。
住院患者4类手术比例
25
查有关资料
住院患者中4类手术比例应大于40%;得20分,每下降2%扣1分;增加2%,加1分。
13
亚专科
建设
(60)
亚专科与专科发展适应性
10
听取汇报,查有关资料
有二个亚专科设置,每个亚专科有独立科室和专业技术队伍得满分。
各亚专科的技术水平和服务能力
50
对医院提供2009年以来该项病种的病历资料(如手术录像等)进行抽查评价,并进行手术实际操作评价
评估复杂四肢骨折的处理、脊柱骨折治疗、骨盆髋臼固定、人工关节置换、复杂颈椎病治疗、关节镜手术的技术水平,每项技术水平高得6分。
评估各亚专科诊疗疑难病种能力14分。
14
技术
特色
(50)
技术特色和先进性△
50
听取汇报,评定其先进性
对医院汇报的5项技术进行评估,单项技术的先进性,在国内先进、省内领先得6分;单项技术的成熟度得4分。
15
诊治
能力(120)
能否独立诊治本专科主要病种△
40
听取汇报,到病案室抽查2009年-2010年骨科各病种情况进行核实
能够独立诊治《临床诊疗指南》中规定的病种得40分。
疑难病种诊治能力△
40
医院报告上一年度疑难病种的收治总体情况,并介绍1-2个特色病例(20分),医院提供5份反映本院最高诊疗水平的疑难病种病历(10分),抽查另外5份疑难病种的病历(10分)
根据医院收治疑难病种总体情况以及诊疗方案合理性,核心技术应用合理性,诊疗效果(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断)等打分。
疑难病种由医院确定
危重症诊治能力△
40
医院报告上一年度危重病例的收治情况,并介绍1-2个特色病例(20分),医院提供5份反映最高诊疗水平的危重病种病历(10分),抽查另外5份危重病种的病历(10分)
根据医院收治危重病例总体情况,以及病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性,诊疗效果(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断)等打分。
危重症病例由医院确定
16
创新
能力
(40)
创新项目的数量
10
听取汇报,审查资料
近5年均有创新项目,带动诊疗技术水平不断提高,得满分;创新项目少,临床诊疗水平停滞不前,不得分。
创新项目包括本院在疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法等。
创新水平
20
医院汇报2项创新项目
2项创新项目(各10分);综合其先进性和临床应用性情况,综合评价打分。
创新项目的临床转化能力
10
查有关资料
创新项目的临床转化能力强,得10分。
未转化为临床能力不得分。
17
辐射
能力
(40)
年出院患者中市外患者比例
6
查病案统计
年出院患者中市外患者比例大于5%得6分。
不达标,不得分。
进修医师来源情况
16
查进修医师统计表
进修医生来源1个市得4分,每增加1个市加4分
对其他医院技术帮建情况
8
查有关资料,调取下级医院相关资料
对多于3家医院进行技术帮建,并取得明显效果,得4分。
帮扶主要内容反映本院相应技术水平得4分。
受邀在学术会议上作学术报告情况
7
查有关资料
评估前5年,有5人次在学术会议上作学术报告得10分,4人次6分,3人次4分,2人次以下不得分。
护士在省级及以上召开的学术会议上授课或大会交流
3
查有关资料
评估前3年,授课每人次得2分,大会交流每人次得2分,最高不超过3分。
四
医疗质量状况
300
18
质量
概况
(45)
合理检查
10
抽查10份病历,检查项目是否合理
有一项次不合理,扣2分
合理用血
10
抽查10份输过血的患者病历,检查用血是否合理
评估项目:
输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。
具体内容按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)实施。
有1项次不合理,扣2分。
合理用药
15
抽查10份病历,检查用药是否合理
评估项目:
用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药,具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定;有一项次不合理扣2分。
骨科大手术后规范抗凝药物治疗,有一项次不合理扣2分。
病人满意度调查
5
现场调查20名病人(10名看完门诊的病人、10名住院病人),电话调查已出院10名病人
满意度大于90%得5分,每下降1%扣1分。
尊重和维护患者的权益,医患关系和谐
5
抽查10份出院病历,了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意;随机抽查5名住院患者,了解医患沟通情况
1例未履行知情同意,不得分;1名患者不了解相关情况扣1分。
19
病区
质量
(160)
手术前后诊断符合率
10
查有关资料
大于95%,得10分。
手术感染率
25
查阅资料,并抽查病历核实
参评医院按各感染率排名打分,手术感染率及开放骨折清创内固定感染率、I类切口感染率、颈椎前路手术感染率、关节置换术后感染率各5分。
单病种质量
30
查阅资料,并抽查病历核实骨盆骨折手术、骨关节炎、脊柱骨折、脊柱退变、膝关节镜、髋部骨折的例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率、并发症发生率
6项手术的单病种质量状况各5分,各指标2分。
每个手术的各项指标进行各参评医院排名,前5名得2分,第6-10名得1分,第11名后不得分。
诊疗效果
20
抽查1份死亡病历
每个病历诊断治疗处置得当得20分。
1处不当扣5分。
疑难病例讨论质量
25
抽查5次疑难病例讨论记录
每个病例讨论全面,水平高,得5分。
甲级病案率
10
现场查阅病历不少于20份
甲级病案率大于90%得10分,每降1%,扣2分;有丙级病历,不得分。
出院患者随访及治疗效果评价结果
10
医院提供随访的资料并根据随访名单电话核实
建立患者随访制度,得5分,重点病种的出院患者随访率大于50%,加5分。
择期手术患者术前平均住院日
10
查有关资料
参评医院排名打分,前5名得10分,第6-10名得5分,11名后不得分。
应用管理工具持续改善质量
10
查有关资料
有质量改进项目得2分;管理工具使用正确得3分;有成效(用数据说明)得2分。
有多专业合作质量改进项目额外加3分。
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
10
查有关资料
制度健全,落实到位,得10分。
有1项欠缺或1处不落实扣2分。
20
护理质量管理(80分)
根据分级护理的原则和要求,落实护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
10
查有关资料
有护理质量评价标准得3分,落实得5分,有质量追溯持续改进得2分。
有专科护理常规,密切观察病情,专科护理措施到位,安全措施有效,记录规范。
10
查有关资料
有专科护理常规(体现本科室特色)得3分,落实得5分,记录规范得2分。
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5
查有关资料
有管理制度得2分,落实得2分,有持续质量改进得1分。
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
10
查有关资料
有相关资料得2分,方法多样性得3分;落实得3分,有持续质量改进得2分。
有配合临床路径的单病种护理质量控制标准和流程,有可追溯机制。
10
查有关资料
有单病种护理质量标准得3分,落实得5分,有可追溯持续改进得2分,
建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5
查有关资料
有制度得3分,落实得5分,有持续质量改进得2分。
有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施。
10
查有关资料
组织健全、职责明确得5分,落实得3分,有持续质量改进得2分。
有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。
有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制。
10
查有关资料
有不良事件主动上报得3分,有根本原因分析得3分,有持续质量改进得4分。
有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练。
10
查有关资料
有预案得3分,有培训及演练得5分,有持续质量改进得2分。
21
门诊
质量
(15)
专家出门诊情况
5
查有关资料
每天均安排高级职称人员出门诊,所有专家每周至少出1次门诊,得5分。
有1人不符合要求扣1分。
入出院诊断符合率
5
查有关资料
大于95%,得5分。
不达标不得分。
门诊患者中预约患者情况
5
查有关资料
已开展工作得5分。
五
科研与教学
80
22
专科
方向
(5)
专科的临床研究方向
5
查5年内有关资料
专科有2~3个稳定、明确的研究方向,且与临床工作密切相关,研究内容系统、具体得5分。
23
科研
项目
(16)
国家级项目
4
查5年内有关资料
有1项以上得4分。
部(省)级项目
12
查5年内有关资料
有3项以上得12分,每少1项减4分。
24
临床
方向
的
科研
成果
(25)
国家级、部(省)级科技奖励(一、二等)
10
查5年内有关资料
部(省)级一等奖得10分,二等奖得5分;可累积计分,总分不超过标准分。
中华医学系列杂志及统计源期刊论著
10
查5年内有关资料
中华医学会系列杂志得5分;统计源期刊杂志得1分;可累积计分,总分不超过标准分。
发明、新型实用、外观设计专利
5
查5年内有关资料
每项发明专利得5分,新型实用专利得1分,外观设计专利得0.5分;可累积计分,总分不超过标准分。
25
学生
教育
(14)
本科生教学
14
查5年内有关资料
见习、实习轮转安排合理、到位,得14分;未承担者不得分;有临床授课加3分。
26
继续
教育
(20)
国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目;深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛)
10
查5年内获批文件、项目开展记录情况,同一项目不重复计分,不同项目可累积计分,培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级1项次得10分,省级1项次得10分,市级1项次得5分;举办培训班1次得5分;可累积计分,总分不超过标准分。
规范化医师培训
10
查5年内培养规范化医师人数、合格率
培养合格率大于95%,得10分;每低5个百分点,扣3分。
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- 国家 临床 重点 专科 评价 试点工作 方案