医师变更执业注册申请审核表.docx
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医师变更执业注册申请审核表.docx
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医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人工填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填表写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业机构名称及登记号
原执业机构
地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其它要说
明的问题
申请人签字:
年月日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字:
年月日
原执业机
构意见
印章
负责人:
年月日
原执业机构上级主管部门审批意见
印章
负责人:
年月日
原注册卫生行政部门审批意见
印章
负责人:
年月日
拟执业机
构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
拟执业机构上级主管部门意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业证书编码变更后
执业医师
执业助理医师
备
注
医师注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部x线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
(正面)
五
官
科
眼
视
力
左
矫正视力
左
其他眼疾
医师签字:
右
右
耳
听
力
左
耳
疾
右
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
其他
主检结果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:
1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
(若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注册机构意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
(背面)
医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名
性别
年龄
医师级别(执业、助理):
医师类别(临床、口腔、公卫、中医):
医师资格证编码:
受聘专业(按医师注册执业范围填写):
受聘时间:
拟聘时限:
聘用单位意见:
法人代表:
单位公章:
年月日
注:
本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。
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- 关 键 词:
- 医师 变更 执业 注册 申请 审核