水运工程机电专项监理规范附录AB样表.docx
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水运工程机电专项监理规范附录AB样表.docx
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水运工程机电专项监理规范附录AB样表
附录A常用表格式
A.0.1承包人用表
A.0.2监理单位用表
工程款支付证书表A.0.2-232
A.0.3通用表
附录B安全管理台账
专项方案报批表表A.0.1-1
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我方根据合同的有关约定完成了项目专项方案的编制,并经我单位技术负责人审查签认,请审批。
附件:
方案计划
承包人(章):
项目技术负责人:
日期:
总监理工程师审批意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
抄报:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
进度计划报批表表A.0.1-2
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
兹上报实施进度计划,请审批。
编制说明:
附件:
实施计划表(图)
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
分包人资格报批表表A.0.1-3
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
经考察,我方认为拟选择的(分包人),具有承担下列工程的资质和能力,可以保证本工程项目按合同的约定实施。
实施后,我方仍承担合同的全部责任。
请审批。
附件:
1.分包人/外协资质材料
2.分包人/外协业绩材料
3.分包人/外协现场主要管理/技术人员和特种作业人员的资格证、上岗证
拟分包项目名称(部位)
工程数量
金额(万元)
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
开工报批表表A.0.1-4
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
根据合同的有关约定,我方认为工程具备了开工条件。
经我单位上级负责人审查签认,特此申请项目开工,请予以审批。
附件:
1.开工报告
2.证明文件
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审批意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
主要施工机械设备报批表表A.0.1-5
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
下列施工机械设备已就位,请核查并准予使用。
设备编号
设备名称
规格型号
数量
检查(检验)情况
备注
附件:
1.检查验收记录□
2.检测报告□
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审批意见:
监理机构(章):
专业监理工程师:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
承包人项目人员报审表表A.0.1-6
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我单位已对项目人员(□管理□技术□专职安全员□特种作业)的资格证、上岗证进行查验及登记,现报上,请予审查。
姓名
岗位
发证单位
证件号码
有效日期
附件:
有效证件(复印件)份
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
材料/配套件/设备报批表表A.0.1-7
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我方于年月日进场的□材料□配套件□设备(具体见附件)。
经自检、复检符合技术规范及设计要求,报请核验并准许使用。
附件:
1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检(试验)结果
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审批意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
质量控制点见证表表A.0.1-8
项目名称:
编号:
见证部位
见证内容
见证方式
见证时间
见证地点
承包人自检:
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理见证意见:
监理机构(章):
见证人:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
设备开箱检查记录表表A.0.1-9
项目名称:
编号:
箱号
到达现场日期
开箱检查日期
设备名称
型号规格
生产厂家
施工图号
设备外观
检查情况
附件:
合格品文件/备品备件/专用工具/图纸资料检查情况
承包人:
项目经理:
日期:
设备供应商:
项目经理:
日期:
监理机构:
总/专业监理工程师:
日期:
发包人
发包人:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式四份,发包人、监理、承包人及设备供应商各存一份。
监理工程师通知回复单表A.0.1-10
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我方接到编号为的监理工程师通知单后,已按要求完成了
整改工作,现报上请审查。
详细内容:
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
工程质量/安全问题报告单表A.0.1-11
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
年月日时,在(部位)发生的工程□质量/□安全问题,现报告如下:
1.原因:
(初步调查结果及现场情况报告)
2.性质或类型:
3.造成损失:
4.应急措施:
5.初步处理意见:
附件:
照片或影响资料等
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
抄报:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
工程质量/安全问题技术处理方案报批表表A.0.1-12
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我方于年月日报告的发生的□质量/□安全问题,现提出处理方案,请审批。
附件:
1.工程质量/安全问题详细报告
2.工程质量/安全问题技术处理方案
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
抄报:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
工程质量/安全问题处理结果报验单表A.0.1-13
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
年月日发生的(工程部位)的质量/安全问题,我单位已处理完毕,并自检合格,请予检验。
附件:
1.自检记录和试验记录
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理检验意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
抄报:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
复工报批表表A.0.1-14
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
鉴于第号工程暂停令提出的整改问题已整改完毕,经自检后具备复工条件,请核查并签发复工指令。
附件:
具备复工条件的情况说明
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审批意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
支付申请表表A.0.1-15
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我方已完成工作,并经验收符合要求,按承包合同约定,发包人应在年月日前支付该项工程款费用共计(大写)
(小写:
),
现报上付款申请表,请审查并开具支付证书。
附件:
1.完成工作清单
2.计算方法
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审核意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
价格调整报批表表A.0.1-16
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
根据施工合同条款条约定,依据,现报上年月部分项目价格调整表,请审批。
附件:
1.价格调整计算表
2.有关证明文件(复印件)
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
项目名称
单位
原单价
(元)
调整后单价
(元)
单价差
(元)
本期数量
本期调价总额
(元)
进货
凭证号
合计(元)
监理审核意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
工程变更费用报批表表A.0.1-17
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
依据,申请变更费用如下表,请审批。
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
项目名称
变更前
变更后
工程款
增(+)减(-)
工程量
单价(元)
合价(元)
工程量
单价(元)
合价(元)
合计(元)
监理审核意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
索赔申请表表A.0.1-18
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
根据合同条的约定,由于原因,我方申请(费用/工期)索赔,请予以批准。
索赔理由:
索赔计算(工期或费用):
附件:
证明材料
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审核意见:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
承包人通用事项报审表表A.0.1-19
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
事由:
内容:
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理工程师审查意见:
:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
单机无负荷试车记录表表A.0.1-20
项目名称:
编号:
设备名称
试车日期
试车依据
试车要求及实况
试车情况评价
承包人:
项目经理:
日期:
监理机构:
总/专业监理工程师:
日期:
发包人/使用方:
发包人/使用方:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式四份,发包人、监理、承包人各存一份。
有(无)负荷联动试车记录表表A.0.1-21
项目名称:
编号:
系统名称
试车日期
试车依据
联动要求及实况
联动情况评价
承包人:
项目经理:
日期:
监理机构:
总/专业监理工程师:
日期:
发包人/使用方:
发包人/使用方:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式四份,发包人、监理、承包人各存一份。
试车申请表表A.0.1-22
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我单位已完成了,试车准备工作,自检合格,请审查并准予试车。
附件:
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审查意见:
:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
项目完工报验表表A.0.1-23
项目名称:
编号:
致:
(监理机构)
我单位已完成了,请审核和验收。
附件:
1.自检资料
2.其它质保资料
承包人项目部(章):
项目经理:
日期:
监理审核意见:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
注:
本表由承包人填报,一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
表A.0.1-24
项目交工
专项检查报告
工程编号
工程名称
发包人
监理单位
承包人
检查日期
1.检查小组成员及分工表
2.质量/安全保障资料检查记录表
3.实测项目检查记录汇总表
4.观感质量评价表
5.检查整改意见表
6.
检查小组成员及分工表表A.0.1-25
项目名称:
编号:
姓名
单位
职务(职称)
分工
注:
分工是指验收组组长、副组长和专业分工。
质量/安全保障资料检查记录表表A.0.1-26
项目名称:
编号:
序号
资料名称
份数
自检情况
复查情况
自检结论:
项目技术负责人:
日期:
复查结论:
总监理工程师:
日期:
实测项目检查记录汇总表表A.0.1-27
项目名称:
编号:
序号
实测项目名称
份数
合格率
自检结论:
项目技术负责人:
日期:
复查结论:
总监理工程师:
日期:
注:
实测项目检查记录表采用相关规范表格。
观感质量评价表表A.0.1-28
项目名称:
编号:
序号
评价项目
质量要求
标准分
评定分数
合计
应得分,实得分。
监理工程师:
日期:
注:
若本项无具体依据标准,可不填。
检查整改意见表表A.0.1-29
项目名称:
编号:
序号
整改内容及要求
整改期限
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
工程暂停令表A.0.2-1
项目名称:
编号:
致:
(承包人)
由于
原因,现通知你方必须于年月日起,对本工程的
部位暂停施工,并按下述要求做好相关工作。
监理要求:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
抄报:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
工程款支付证书表A.0.2-2
项目名称:
编号:
致:
(发包人)
根据承包合同约定,经审核承包人的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共(大写)(小写:
)。
请按承包合同约定付款。
其中:
1.承包人申报款为:
(大写)(小写)
2.经审核承包人应得款为:
(大写)(小写)
3.本期应扣款为:
(大写)(小写)
4.本期应付款为:
(大写)(小写)
附件:
1.支付申请表及附件
2.监理机构审核记录
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
发包人批准意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
质量控制点一览表表A.0.2-3
项目名称:
编号:
序号
见证内容
见证方式
文件见证点R点
现场见证点W点
停止见证点H点
见证人:
总监理工程师:
日期:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
监理工程师通知单表A.0.2-4
项目名称:
编号:
致:
(承包人)
事由:
内容:
监理机构(章):
总/专业监理工程师:
日期:
注:
本表一式三份,发包人、监理、承包人各存一份。
监理备忘录表A.0.2-5
项目名称:
编号:
事由
致:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
抄报:
抄送:
注:
根据实际需要使用,有关单位各存一份。
会议纪要表A.0.2-6
项目名称:
编号:
会议日期
主持人
会议地点
参加人
(会议签到表附后)
会议议题
纪要内容:
注:
有关单位各存一份。
专题报告表A.0.2-7
项目名称:
编号:
事宜:
致:
(发包人)
就以上事项向贵方提出专题报告。
附件:
监理机构(章):
总监理工程师:
日期:
签收意见:
发包人(章):
发包人:
日期:
注:
有关单位各存一份。
表A.0.2-8
项目
监理月报
第期
(年月)
监理机构:
总监理工程师:
续表A.0.2-8
工程名称
工程地点
形象进度情况
工程
签证
情况
专题报告例会纪要
份
内容提要
工程质量签证
份
内容提要
向承包单位发出的指令、通知、备忘录
份
内容提要
承包单位提出的各种报告
份
内容提要
工程设计变
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- 水运 工程 机电 专项 监理 规范 附录 AB 样表