填表前请认真阅读填写说明Word格式文档下载.docx
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不需填写。
(二)申报项目:
指(拟)引进的创业项目,如“高端氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。
(三)专业领域:
从新材料、高端装备、新一代信息技术、清洁能源、海洋高技术、生命健康、节能环保、其他等8个选项中择一填入选。
(四)专业方向:
请填写具体的专业方向,如智能制造领域的智能装备。
(五)落户地:
已在奉化创办企业的团队请填写“已落户某区县(市)或开发区”;
有意向落户地但尚未落户的团队请填写“拟落户某镇(街道)或开发区”;
无意向落户地的填写“无意向落户地”。
(六)带头人、联系人电话和电子邮箱:
联系人应为具体负责该项工作的人员,熟悉申报人、申报材料的相关情况。
联系电话请同时填写办公电话和手机号码,保证联系畅通。
电子邮箱应为有效电子邮箱。
二、申报书正文
(一)姓名:
指带头人的中、外文姓名。
如无外文名,请填写汉语拼音。
(二)照片:
为近期小两寸正面免冠证件照(300像素/英寸,JPG格式)。
(三)国籍、出生地及出生日期:
国籍指申报人现在的国籍。
如在国内出生,请按“**省(区、市)**市(县)”格式填写;
如在国外出生,请填写出生国家、地区。
出生日期应为公历(阳历)日期。
(四)证件类型及证件号码:
证件类型请选择填写有效护照或身份证。
证件号码为所选证件类型证件号。
(五)联系电话和电子邮箱:
是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。
(六)(拟)创办企业及任职信息:
是指带头人(拟)在奉化创办企业名称、(拟)创办时间及(拟)任职务。
(七)已获荣誉及职称:
根据实际情况选择填写。
(八)教育经历和工作经历:
请按照时间顺序,简要、完整描述申报人的教育和工作经历。
每一段经历均应有明确的起始和终止日期,具体到月份。
教育经历从大学本科填起(博士后属于工作经历)。
请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。
学位应同时加注英文。
工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。
单位和职务应同时加注英文。
类型为全职、兼职、访问学者。
有创业经历的请描述创办公司的情况,包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构,请特别说明申报人的股权情况及与在奉化新成立的公司之间的关系。
(九)团队和项目描述:
1、分别简要介绍团队、项目带头人、项目情况(300字以内)。
2、尚未创办公司的,请说明拟在甬创办公司意向打算,包括注册资金、主营业务、股权结构等;
已经创办公司的,按实际填写企业注册及资金到位情况。
3、项目负责人及团队介绍,包括项目负责人介绍,包括基本情况、个人专长、研究领域及方向等;
团队成员构成情况及特长。
4、项目描述,包括立项背景和意义;
国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析;
项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点;
项目预期目标:
主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景情况等;
项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解;
进度安排;
现有工作基础和条件。
(十)本项目专利情况:
本项目发明专利是否已获批,如果有,请列出。
(十一)竞业禁止协议:
申报人是否存在竞业禁止协议,如有请列出。
(十二)破格内容及理由:
如需破格,请列出破格内容并说明破格理由。
(十三)签字承诺:
申报人须按申报系统中操作提示,将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺,并将承诺内容与签名扫描上传至申报系统中(未按上述要求操作,直接使用电子签名,视作无效)。
带头人
中文
外文
性别
近期小两寸
正面免冠
证件照片
(JPG)
国籍
出生地
出生日期
19年月日
证件类型及证件号码
固定电话
电子邮件
手机
(拟)创办企业名称
(拟)创办
企业时间
(拟任)职务
已获荣誉
及职称
□国内外院士□正教授或研究员□副教授或副研究员□国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家
教
育
经
历
(从本科填起)
开始时间结束时间学位国家院校专业
工
作
开始时间结束时间工作职务国家单位类型
是否有创业经历
如有,请描述创办公司的相关情况,包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构,请特别说明申报人的股权情况及与在宁波新成立的公司之间的关系。
团队项目简介及创业意向介绍
团队简要介绍(300字以内):
项目负责人简要介绍(300字以内):
项目简要介绍(300字以内):
(拟)创办企业意向:
(已创办企业的填写创业情况,请说明注册落户时间):
包括注册资金、股权结构、主营业务等,字数不限。
(拟)注册资金:
万元,其中货币出资:
万元
带头人持股比例:
%,其中货币出资万元;
是否为第一大股东:
□是□否;
带头人是否已(将)为企业法定代表人:
带头人和其它创业团队成员总占股:
%
项目负责人及团队介绍
项目负责人详细介绍(请概述个人基本情况、个人专长、研究领域及方向,字数不限)
团队成员构成情况及特长(字数不限)
项目描述
一、立项的背景和意义(字数不限)
二、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析(字数不限)
三、项目预期目标(主要技术指标、经济指标、成果指标、社会效益等,字数不限。
)
(一)项目(产品)实施内容(注:
以下指标既是专家评审项目的依据,也将作为立项后参考合同指标,请根据项目实际情况认真填写。
)
1、项目(产品)名称:
2、研究内容:
3、关键技术
4、主要创新点
5、完成后技术指标
6、主要功能及应用领域
(二)项目筹资及经济效益预测(单位:
万元)
(注:
项目总投资额预测
其中:
企业自筹
银行贷款
其他资金
申请“凤麓英才”计划支持
未来5年(不包含申报年份)企业自筹资金到位计划和来源说明预测
到位时间
到位金额
来源
年月
项目经济效益预测
阶段时间
销售收入
技术服务收入
净利润
缴税总额
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
合计
项目执行期内(5年内)可实现的经济效益预测
累计销售收入
累计技术服务收入
累计净利润
累计缴税总额
新增就业人员
预测分析
(三)成果指标(注:
成果形式
数量(项/个/篇/名)
发明专利
申请
授权
实用新型专利
软件著作权
登记
论文
发表
标准
国际标准
国家标准
行业标准
企业标准
市场准入(生产许可证、产品许可证等)
(四)社会效益预测
四、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解(字数不限)
五、进度安排(5年,不含申报年份)(字数不限)
(注:
序号
截止时间
阶段目标
(明确完成项目的可考核目标,包括:
项目完成进度、获得成功情况、
投资到位情况和经济效益情况等)
第一阶段
年月至年月
第二阶段
第三阶段
六、现有工作基础和条件(人员落实情况;
融资落实情况;
场地落户情况;
项目产品成熟度情况(第三方证明);
生产、营销组织情况等。
字数不限)
1、专利(对于PCT申请专利,请按不同专利授权国家,分别填写对应专利信息。
专利号
专利名称
授权国家
专利发明人
专利权人
专利类型
是否授权
授权(或公告)日
法律状态
2、软件著作权
登记号
软件全称
著作权人
著作权人国籍
登记批准日期
您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议,如果有,请列出。
是否需要破格申报,如果是,请列出破格内容并说明破格理由。
本人承诺以上信息均真实有效,并郑重承诺,自被批准纳入奉化区“凤麓英才”领军型创业团队后,将把主要精力放在奉化创业项目上,受资助的创业项目在奉化实施产业化,不在异地申报同类项目,所创办的公司10年内不搬离奉化。
申报人(带头人)签字:
年月日
成员
(非顾问)
证件类型及
证件号码
(拟任)
职务(岗位)
学位开始时间结束时间国家院校专业
工作职务开始时间结束时间国家单位类型
个人专长及取得成果
本人承诺以上信息均真实有效,并郑重承诺,自被批准纳入奉化区“凤麓英才”计划领军型创业团队后,将把主要精力放在奉化创业项目上,不在异地申报同类项目。
申报人(成员)签字:
年月日
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