急性阑尾炎PPT.pptx
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急性阑尾炎PPT.pptx
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阑尾炎appendicitis,目的要求,掌握急性阑尾炎的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。
了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则。
概述,最常见的外科急腹症1886年Ftiz命名1889年cBurney发表论文,提出外科手术治疗的观点,以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今,解剖与生理,手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。
大小:
5-100.5-0.7cm。
体表投影:
McBureny点阑尾位置常见六种:
回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、,盲肠外位、回肠后位等(图)。
少见的如腹膜后位。
a:
盲肠后位b:
盲肠前位c:
回肠后位d:
回肠前位e:
回肠下位f:
盲肠内位g:
盲肠下位h:
盲肠外位,回肠后位,盆位,盲肠下位,盲肠外侧位,盲肠后位,解剖与生理,动脉来自回结肠动脉,终末血管,无交通支。
静脉与动脉伴行,最后汇入门静脉,阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。
阑尾神经传入脊髓节段在10、11,故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。
阑尾有丰富的淋巴组织,参与免疫功能。
显微外科:
利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。
急性阑尾炎acuteappendicitis,【概述】急腹症的首位。
青少年多见。
1886年Fitz首先命名。
1889年McBureny提出外科手术治疗。
以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。
死亡率已降至0.1左右。
转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。
【病因学】,阑尾管腔阻塞阑尾管腔细,开口狭小,卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。
淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。
管腔阻塞后,阑尾粘膜分泌粘液积聚,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。
细菌入侵多为G和厌氧菌。
【病理类型】,急性单纯性阑尾炎:
阑尾轻度肿胀,浆膜充血,附有少量纤维蛋白性渗出。
阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润,以粘膜和粘膜下层最显著。
急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:
病变扩展到肌层和浆膜,阑尾显著肿胀、增粗,浆膜高度充血,表面覆盖有脓性渗出。
阑尾腔内积脓,壁内也有小脓肿形成。
腹腔内有脓性渗出物,形成局限性腹膜炎。
【病理类型】,急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:
阑尾壁的全部或一部分全层坏死,浆膜呈暗红色或黑紫色,局部可能已穿孔。
穿孔多在阑尾根部和近端。
穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
阑尾粘膜大部已溃烂,腔内脓液呈血性。
病理转归:
炎症消退、炎症局限化、炎症扩散,急性阑尾炎,阑尾周围脓肿,吸收,急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,弥蔓性腹膜炎,死亡,正常阑尾,【临床表现】,腹痛:
开始于脐周和上腹部,开始痛不严重,位置不固定,呈阵发性,系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。
数小时(6-8h)后,腹痛转移并固定在右下腹部,呈持续性,这是阑尾炎症侵及浆膜,壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。
【临床表现】,腹痛:
7080转移性,也有一开始就表现右下腹痛。
不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异,穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。
胃肠道症状:
全身症状:
恶心、呕吐最常见,早期为反射性,晚期与腹膜炎有关。
便秘或腹泻。
盆腔位阑尾炎时,炎症刺激直肠和膀胱,引起里急后重和尿频。
腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。
乏力、头痛、发热等全身中毒症状,体温多在37.5-39之间。
化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:
畏寒、高热,体温可达39-40以上。
门静脉炎:
黄疸。
体征:
强迫体位:
弯腰行走,双手按压右下腹部。
平卧时,右髋常呈屈曲位。
右下腹压痛:
压痛点常在麦氏点,随阑尾位置变异而改变,但始终固定在一个位置。
病变早期腹痛尚未转移至右下腹时,压痛已固定于右下腹部。
腹膜刺激征:
有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等,是壁层腹膜受刺激的防御反应,提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。
但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时,腹膜刺激征可不明显。
特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验):
用一手压住左下腹降结肠区,另手按压近端结肠,结肠内积气传至盲肠、阑尾,引起右下腹痛为阳性。
腰大肌试验:
左侧卧位后将右下肢向后过伸,右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。
闭孔内肌试验:
仰卧位,右髋、右膝屈曲90,向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。
直肠指诊:
直肠右前方触痛。
可触及痛性肿块。
腹部包块:
阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。
罗氏征(Rovsing试验),闭孔内肌试验,皮肤感觉过敏:
第1012胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区,称Sherren三角,它并不因阑尾位置不同而改变。
如阑尾坏疽穿孔,则皮肤感觉过敏现象消失。
皮肤感觉过敏区,【诊断】,转移性右下腹痛:
注意约1/3的病人开始就是右下腹痛,特别是慢性阑尾炎急性发作时。
右下腹固定压痛和腹膜刺激征:
早期自觉腹痛尚未固定时,右下腹就有压痛存在。
辅助检查:
WBC、N青年女性和有停经史的已婚妇女,应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂,【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:
可反射性引起右下腹痛。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等呼吸道症状,胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。
腹部体征不明显,右下腹压痛不存在。
胸部X线确诊。
急性肠系膜淋巴结炎:
多见于儿童上感后,临床上可表现为右下腹痛及压痛。
但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。
局限性回肠炎:
为非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。
急性期时,病变处的肠管充血、水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛。
位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征广泛,有时可触到肿大之肠管。
病人可伴有腹泻,大便检查成分异常。
与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠:
右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。
但宫外孕常有停经及早孕史,发病前可有阴道出血。
病人继腹痛后有内出血及休克现象。
妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
卵巢囊肿扭转:
有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。
妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,B超证实有囊性包块。
卵巢滤泡破裂:
未婚女青年,月经后两周发病,因腹腔内出血引起右下腹痛。
体征轻,腹穿可抽血。
急性附件炎:
已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。
妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。
与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:
穿孔后,胃内容物流注右髂窝,引起右下腹急性腹痛。
但多有溃疡病史,多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。
查体腹肌强直如木板,腹膜刺激征以剑突下最明显。
X线有游离气体,腹穿可抽出上消化道液体。
急性胆囊炎、胆石症:
胆囊炎常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛。
检查时可有莫菲氏征阳性,可触到肿大的胆囊,B超显示胆囊肿大和结石声影。
右侧输尿管结石:
绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。
右下腹压痛和肌紧张不太明显,腹部平片可发现阳性结石,而尿常规有大量红细胞。
急性美克尔憩室炎:
为先天畸形,主要位于回肠的末端。
当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至少1米,以免遗漏发炎的憩室。
【治疗】,治疗原则急性单纯性阑尾炎:
可先行非手术治疗,但病情有发展应及时中转手术。
保守治疗后,阑尾腔狭窄,且急性发作的机会大。
化脓性、穿孔性阑尾炎:
原则上立即手术,术后应积极抗感染,预防并发症。
阑尾周围脓肿:
先行非手术治疗,3-6个月后如仍有症状者,再考虑切除阑尾。
保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时,应急诊引流。
【非手术治疗】,适应症:
单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
基础治疗:
卧床休息、禁食、补液、对症。
抗菌治疗:
广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。
中药治疗:
可内服、外敷。
外敷适用于阑尾周围脓肿。
如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。
针刺治疗:
足三里、阑尾穴,强刺激。
【手术治疗】,适应症:
各类急性阑尾炎,慢性阑尾炎,阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
术前准备:
禁饮食4-6小时,确定手术时间后可给适量的镇痛剂,已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。
有弥蔓性腹膜炎者,需行胃肠减压,静脉输液。
手术方法:
单纯性阑尾炎,阑尾切除,切口一期缝合。
近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。
急性化脓性或坏疽性阑尾炎,阑尾切除,清除脓液后切口置乳胶片引流。
穿孔性阑尾炎,切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。
阑尾周围脓肿,无局限趋势,行切开引流。
术后处理:
输液、止痛、镇静及抗感染等。
引流物要及时拔除,切口按时折线,防治并发症。
阑尾切除图解,逆行切除阑尾,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在腹膜后并粘连固定,不能按常规方法切除,而应打开后腹膜行逆行切除方法,即先在根部切断阑尾,残端包埋后再分段切断阑尾系膜,切除整个阑尾。
盲肠壁炎性水肿严重,用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。
阑尾炎性水肿很重,脆弱易于撕碎,根部又无法钳夹结扎时,可用盲肠壁的荷包缝合,将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内,外加间断浆肌层内翻缝合。
急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿:
阑尾周围脓肿。
常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。
临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀,腹膜刺激征象,压痛性包块和全身感染中毒症状等。
B超诊断和定位。
应及时手术切开引流。
内、外瘘:
阑尾周围脓肿如未及时引流,一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,也可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘。
X线钡餐了解瘘管的走行和范围,选择扩大引流或切除瘘管。
门静脉炎(pylephlebitis):
阑尾静脉中的感染性血栓,沿肠系膜上静脉至门静脉,致门静脉炎症。
临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。
可发展为细菌性肝脓肿。
阑尾切除术的并发症,切口感染:
最常见。
未穿孔1%,穿孔达7-9%,穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。
多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。
表现为手术后23日体温升高,切口局部胀痛或跳痛,局部有红肿、压痛。
应拆除缝线,充分引流。
腹膜炎、腹腔脓肿:
多由阑尾残端结扎不牢,缝线脱落所致。
表现为手术后体温持续升高,腹痛、腹胀,全身中毒症状加剧。
腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻,小儿急性阑尾炎,发展快,病情重。
1岁内婴儿穿孔率高达80%。
死亡率高达2-3%。
小儿的大网膜发育不健全,局限能力差。
临床不典型:
高热、呕吐突出,也有腹泻。
上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。
小儿查体常不合作。
体征不明显。
应立即手术切除阑尾。
老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:
腹痛不明显,常无转移特点。
已穿孔刺激征也不明显。
有时右下腹已出现包块,临床很似回盲部肿瘤。
临床表现轻而病理改变重。
老年人阑尾壁薄,阑尾动脉硬化,穿孔率高。
老年人大网膜已萎缩,穿孔后炎症不易局限。
死亡率较高,随年龄的增大而增高。
高龄不是手术的禁忌症。
但伴心血管疾病、糖尿病,应注意处理。
妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20。
妊妇死亡2。
随子宫增大,阑尾尖端呈反时针方向旋转。
压痛点上移。
盆腔器官充血,穿孔的机会多。
刺激子宫易流产、早产。
大网膜上移,炎症不易局限而扩散。
腹膜刺激征不明显,容易误诊。
妊娠6月内,急诊切除阑尾。
围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。
临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。
异位急性阑尾炎,低位(盆腔位):
腹痛部位及压痛均较低,肌紧张较轻。
可出现直肠或膀胱刺激症状。
应手术。
高位(肝下位):
先天性肠道旋转下降不全时,盲肠和阑尾可停留于肝下。
腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹,临床上常误为急性胆囊炎。
如B超证实胆囊大小正常,轮廓清晰,胆囊腔内无异物回声时,应考虑高位阑尾炎,急诊切除阑尾。
左侧急性阑尾炎:
转移性左下腹痛,压痛和肌紧张也局限于左髓窝。
慢性阑尾炎chronicappendicitis,多由急性演变而来。
多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。
阑尾壁纤维化、增厚,管腔狭窄。
急性发作、反复发作史。
常发右下腹痛。
右下腹压痛是唯一体征。
钡灌阑尾不显影为特征。
手术是唯一有效的治疗。
病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。
最后诊断不是病理,而是手术后症状的完全解除。
术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。
谢谢!
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