中医内科住院病历范文.doc
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中医内科住院病历范文.doc
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中医内科住院病历范文
姓名:
陈祖华性别:
男病案号:
121109
年岁:
56岁婚况:
已婚作业:
务农
出生地:
武汉民族:
汉国籍:
我国
家庭住址:
黄陂区前川街++村++号邮政编码:
430300
入院时间:
2012年04月12日10时07分
病史搜集时间:
2012年04月12日10时20分
病史陈述者:
患者自己可靠程度:
可靠
发病节气:
清明
主诉:
头晕目眩一周,加剧二天。
现病史:
患者近一周来渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。
在
村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。
入院时神志清
楚,言语流利,对答自如,呈缓慢病容。
患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精力
不振,神疲倦力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
既往史:
平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。
个人史:
出生于本地,无当地病及当地病史、作业病史。
因作业性质,平素夜间劳作较多,
易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量喝酒。
婚育史:
25岁成婚,爱人身体尚健,有一男二女,身体健康。
过敏史:
否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。
家族史:
父母早年去世,死因不详。
望诊:
患者神志清楚,但精力不振,神疲倦力,皮肤无斑斓,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无
黄染,表浅淋巴无肿大。
头颅正常无变形,头发疏密、色泽、分布均正常。
眼结膜无充血,
巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,对光反应活络。
外耳道通畅,无失常分泌物,口
唇红,无紫绀。
齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-),
双侧扁桃体不大,伸舌居中。
气管方位居中。
甲状腺无肿大或结节。
胸廓外观对称,无变形,
肋空地正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。
二阴未
查,脊柱四肢生理曲度存在,无变形,运动度不受限、两头肌肉无严峻。
关节无红肿,活动
度正常,无变形,双下肢无水肿。
舌象:
舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
闻诊:
言语流利,表达清楚,对答自如,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。
无
特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度
均正常。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。
心率80次/分,节
律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
问诊:
患者陈祖华,男,56岁,一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、
下肢乏力,失眠惊悸,精力不振,神疲倦力。
平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾
病及处伤史。
因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡觉较少,无不良嗜好,无
吸烟史,少量喝酒。
父母早年去世,死因不详。
爱人及子女身体健康。
切诊:
头颅无失常凸起凹陷,乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及,全腹柔软,无
压痛及反跳痛,不拒按。
叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。
双肾无叩击痛。
膀胱未及,输
尿管无压痛点。
脉象:
六脉弦细滑,右关弦,左细滑。
体魄检查:
T36.5℃,P81次/分,R20次/分.BPl20/80mmHg。
,身形较稳健,。
言语清楚,
无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。
双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊
音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩
擦音、哮鸣音等。
心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹柔软,无
压痛及反跳痛,不拒按。
肝、胆囊、脾脏未触及。
腹部叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。
肠
鸣音正常。
二阴及排泄物未查。
脊柱四肢无变形,关节无红肿、苦楚,活动度正常,无变形,
双下肢无水肿,无明显肢体不适。
正常生理反射存在,未引出病理反射。
四诊摘要:
患者陈祖华,男性,平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史,
无不良嗜好,无吸烟史,少量喝酒。
一周来渐觉头晕目眩,失眠惊悸,精力不振,神疲倦力,
时有右侧肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。
辨证分析:
从四诊来看,缓慢起病,由于患者平素夜间劳作较多,易受寒湿,加之睡觉较少,
身体较为疲倦致,使气血瘀滞,血瘀气滞则络脉受阻,头晕目眩,失眠惊悸,精力不振,神
疲倦力并见,脉弦细主风邪袭扰,故时见肢体麻木,舌边有瘀点为肝血脉瘀滞,条理受阻为
多见,故确诊为:
中风-瘀血阻窍证。
因患者条理空无,风邪入中,气血运转不畅,血脉阻滞,
不能荣养于脑,宁济于心,则失眠惊悸,精力不振,神疲倦力并见;舌淡,边有瘀点,苔薄
白,脉弦细滑。
总之:
本病可属中医“昏厥”之瘀血阻窍”范畴,但归其中风之风邪入中,瘀
阻络脉,属真假搀和之证,血瘀痰阻为实、为标,气血缺少为虚、为本。
西医确诊依据:
(1)缓慢起病,首要表现为:
头晕目眩,失眠惊悸,精力不振,神疲倦力,
时有肢体麻木,且劳作后加剧,
(2).发病至今仍以疲倦为重。
辅佐检查:
缺
入院确诊:
1、中医确诊:
中风--风邪入中,瘀阻络脉,
2、西医确诊:
(1)脑供血缺少
(2)脑梗塞,
区分确诊:
1.中医区分确诊:
中风-中经络—昏厥相区分,昏厥证无肢体或偏一侧麻木为
特征可资区分
西医区分确诊:
应与脑血管意外等疾病相区分。
后者以遽然昏倒,半身不遂等相差异。
治疗计划:
1、中医内科护理常规二级护理,低脂低钠饮食。
2、留心休憩,完善入院各项检查。
待院外CT检查效果提示后再作进一步确诊。
3、中医中药:
①中药针剂:
血塞通注射液静脉滴注。
②中药汤剂:
治以活血化瘀为主,方选通窍活血汤加减(待定)。
4、西治疗疗:
①长春西汀注射液静脉注射
②能量合剂等支撑疗法。
③对症处理。
医师签名:
朱++
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