门诊医疗质量控制标准.docx
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门诊医疗质量控制标准.docx
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门诊医疗质量控制标准
门诊诊断质量管理(6分)
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
(一)门诊危重急症与疑难杂症的处置
6
1.制定门诊危重急救处置预案与流程
2.制定门诊会诊转诊制度
3.落实门诊首诊负责制
查文件:
1.查门诊危重急症处置预案流程
2.查门诊危重急症救治的相关记录
3.查门诊会诊转诊制度
4.查门诊首诊负责制度
现场检查:
1.查4名医生对危重急症处置预案与流程,会诊转诊制度及首诊负责制的知晓情况。
1.门诊危重急症处置预案流程缺失。
扣2分
2.门诊危重急症救治的相关记录缺失。
扣1
分
3.门诊会诊转诊制度缺失。
扣1分
4.门诊首诊负责制度缺失。
扣1分
5.对危重急症处置预案与流程,会诊转诊制度及首诊负责制的不知晓情况。
每名
0.25分,最多扣1分
门诊治疗质量(6分)
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
(一)门诊注射管理
3
1.制定门诊注射室工作制度、流程和护士岗位职责。
2.执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。
3.严格执行查对制度,确定无误
查文件:
1.查门诊注射室工作制度和护士岗位职责。
2.查紫外线空气消毒及强度监测
1.无门诊注射室工作制度,无岗位职责。
扣0.25分
2.无紫外线空气消毒及强度监测的记录。
扣0.5分
3.门诊注射室工作人员关于相关工作制度和岗位职责不知晓。
扣0.5分
后方可执行。
4.行青霉素皮试前,应严格询问
“三史”,熟练掌握青霉素过敏性休克的急救措施。
5.注射时有保护患者隐私设施。
6.抢救药品、仪器定点放置,保持性能良好,处于备用状态。
7.每日紫外线空气消毒2次,定期监测强度,并有记录。
的记录。
3.查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。
现场检查:
1.查病人门诊注射流程是否便捷、通畅
2.查查对制度执行情况。
3.抽查一名护士演练青霉素过敏性休克的急救措施
4.查注射时是否保护患者隐私。
5.查抢救物品的性能及放置情况。
4.未按规范落实手卫生,未按规范处置医疗废弃物。
扣0.25分
5.查对制度执行不严格。
扣0.25分
6.青霉素皮试前未询问“三史”。
扣0.25分
7.护士对青霉素过敏性休克的急救操作不熟练扣0.5分
8.注射时未保护患者的隐私。
扣0.25分
9.抢救物品未按规定放置,未处于备用状态。
扣0.25
分
(二)门诊换药管理
3
1.制定门诊换药室工作制度、流程和护士岗位职责。
2.明确划分无菌区域与污染区域、标识清楚。
3.执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。
4.无菌物品专柜分类放置,标识清楚,按有效期先后顺序摆放,确保在有效期内。
5.换药时有保护患者隐私设施。
查文件:
1.门诊换药室工作制度和护士岗位职责。
2.紫外线空气消毒及强度监测的记录
3.查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。
现场检查:
1.查病人门诊换药流程是否便捷、通畅。
1.无门诊换药室工作制度,无岗位职责。
扣0.25分
2.无紫外线空气消毒及强度监测的记录。
扣0.5分
3.未按规范落实手卫生,未按规范处置医疗废物。
扣0.5分
4.换药室区域划分不明确或区域标识不清楚。
扣
0.25分
5.无菌物品放置不符合规定或有过期物品。
扣0.25分
6.换药时未保护患者的隐私。
-0.5分
7.换药室未做到无菌物品一人一用一灭菌。
-0.25分
6.无菌换药物品严格执行一人一用一灭菌。
7.每日紫外线空气消毒2次,定期监测强度,并有记录。
2.查换药室区域划分、区域标识。
3.查无菌物品的放置是否符合要求。
4.查是否有过期物品。
5.查换药时的患者隐私保护。
6.查无菌物品一人一用一灭菌。
门诊医疗文书质量管理(8分)
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
1.制定门诊病历质量管理制度
查文件:
1.门诊病历质量管理制度缺失。
扣0.5分
2.门诊病历督查的相关记录缺失。
扣0.5分
3.门诊病历质量未与科室绩效考核挂钩。
o 扣0.5分
4.门诊病历书写不合格。
每份扣0.5分最多扣2.5分
2.建立门诊病历质量考核机制
1.查门诊病历管理制度
3.逐步推行门诊电子病历的应用
2.查门诊病历督查的相关记录
(一)门诊病历质量管理
4
3.查门诊病历质量与绩效考核挂钩的相关记录
现场检查:
1.查5份门诊病历的书写规范情况
2.查电子病历的使用情况
(二)门诊处方质量管理
4
1.制定门诊处方质量管理制度
2.制定麻醉处方管理制度
查文件:
1.查门诊处方质量管理制度
1.门诊处方质量管理制度缺失。
扣0.5分
2.麻醉处方管理制度缺失。
扣0.25分
3.建立门诊处方质量考核机制
2.查麻醉处方管理制度
3.查门诊处方督察的相关记录
4.查门诊处方考核与绩效挂钩的相关记录
现场检查:
1.查20张门诊处方书写规范情况
2.查2张门诊病历麻醉处方书写规范情况
3.门诊处方督察的相关记录缺失。
扣0.25分
4.门诊处方质量未与绩效考核挂钩。
扣0.5
分
5.门诊处方不合格。
每张扣0.1分最多扣2
分
6.门诊麻醉处方不合格。
每张扣0.25分最多扣0.5分
门诊医师出诊管理(10分)
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
(一)门诊科室设置与医师配置
6
1.门诊科室设置和医师配置合理
2.建立相对独立的中医药服务区设置中医全科、中医专病等诊室,提供中医药及社区中医适宜技术服务中医门诊专业≥2个。
门诊中高级以上医师(包括普通、专病)的比例
≥50%。
门诊每周一到周五均有主治医师以上职称医师出诊
3.日均出诊医生数量与日均门诊量相适应。
查文件:
1.查当天10名出诊医生的资质证书
现场检查:
1.查门诊科室设置,并与执业许可证相对照。
2.查中医科专业设置情况。
3.查当天门诊出诊医生资质的人员结构。
4.查当天出诊医生的数量与门诊病人数量。
1.出诊医生不具备相应的医生资质。
每一名扣
0.2分最多扣2分
2.门诊科室设置不合理,不规范。
扣1分
3.中医科室专业设置<2个。
扣1分
4.门诊中高级以上医师<50%。
扣2分
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- 关 键 词:
- 门诊 医疗 质量 控制 标准