新农合农民个人缴费工作方案与新农合大病统筹补偿工作方案汇编.docx
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新农合农民个人缴费工作方案与新农合大病统筹补偿工作方案汇编
新农合农民个人缴费工作方案与新农合大病统筹补偿工作方案汇编
新农合农民个人缴费工作方案
为确保我处20**年度农民参合率稳定在95%以上,根据上级相关文件精神,经办事处党工委、行政研究决定启动我处20**年度农民个人参合资金的收缴工作,现结合我处实际,特制定本方案。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,深化农村卫生体制改革,满足农村人民群众医疗保健需求,提高全市农村参加合医疗的人口覆盖率、提高保障水平、扩大受益面,建立政府组织、引导、支持,农民群众自愿参加,个人、集体、政府等多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度,向农民群众提供价格合理、服务优质的基本医疗卫生服务体系,最大限度地发挥农合资金效益,让广大农民享受更多医疗实惠。
二、组织领导
1、成立街道办事处新农合参合农民个人筹资工作领导小组。
2、各村(居)委会也相应成立工作小组,负责本辖区内参合农民个人筹资的宣传发动、基金收缴等组织实施的具体工作。
三、工作目标
1、确保全处参合农民知晓率达100%;
2、确保全处参合率稳定在95%以上。
四、筹资标准
1、参合农民个人缴费标准(以户为单位)60元/人年,中央、省、市、四级财政配套280元/人年,共计340元/人年;
2、从20**年4月起到12月底止,向全处参合农民收缴20**年度个人参合部分。
五、工作措施
㈠宣传发动阶段(4月上旬)
1办事处于20**年4月上旬召开全市新型农村合作医疗筹资工作动员大会,参加人员为各村(居)委会支书、主任分管卫生的副职领导、各医疗卫生单位负责人,处属各单位负责人。
2、各村(居)、组层层召开筹资动员大会进行动员,时间在4月上旬完成,各组要召开群众大会,要求各级会议要有会议记录可查,并抽查部分群众了解会议贯彻情况,同时下发《致农民朋友的公开信》。
3、充分利用宣传横幅、标语等多种形式及处村干部进村入户面对面的宣传,做到家喻户晓,人人皆知。
㈡资金筹集及汇总阶段(4月中旬至10月下旬)
1、处、村干部要进村入户做好基金收缴,并开具票据,处财税所统一汇总后划拨到市财政合作医疗基金专用账户。
2、五保户、优抚军人、特困残疾人(经民政、残联认定)等弱势群体由市财政分别从民政、残联等相关经费中全额代缴。
3、两女户家庭、独生子女户家庭及失独家庭(经人口与计划生育局认定)等计生家庭由市财政从生育关怀资金中全额代缴。
4、鼓励处、村(组)集体企业、个人业主为60岁以上老年人或全村资助参加合作医疗。
5、市合管办及相关医疗卫生单位设立常年缴费窗口,配合办事处收取参合资金,采取从补偿收益农户中扣除20**年度参合农民个人缴费部分,补偿金额达500元以上的一律以户为单位扣除并及时办理参合手续。
6、10月底,各村(居)委会要按程序做好登记造册、筹资工作,上报到办事处汇总。
六、工作要求
1、落实责任,签订责任状。
办事处与各村(居)委会、单位负责人签订责任状,明确责任和要求。
实行“四包”责任制,督促宣传发动及筹资工作的落实。
2、广泛宣传。
要针对当前农民群众思想上的顾虑和认识上的误区,重点宣传新农合的相关政策、措施、目的和意义,尤其要向农民朋友讲清楚为什么今年要征收个人参合资金、讲清楚今年是收明年的参合资金。
要注重宣传的准确性和典型性,准确解答资金筹集和管理、补偿范围和比例、报销程序、公开公平等农民群众关心的事;特别是让群众熟悉个人拿小头、政府出大头的筹资政策和低付出高回报的补偿政策。
要选择一些补助数额比较大、比较突出的典型,进行重点宣传,典型引导。
3、严格政策。
必须坚持农民自愿、政府引导的原则,不得强迫农民缴费。
不得在基金没有收到位的情况下强迫卫生院、处、村干部和乡村医生代缴垫付。
资金收缴要如实出具财政部门统一印制的新农合收费收据,任何单位和个人不得挪用、挤占和截留参合基金。
4、做好培训。
办事处将与4月中旬组织新农合参合农民个人筹资工作培训班,参加人员为各村(居)委会分管副职和业务骨干。
5、保障经费。
处、村(居)委会都要投入工作经费,确保工作顺利开展,市财经下拨的工作经费将按照工作状况足额下拨至各村(居)委会。
6、强化合作。
处文卫办作为主管部门,要切实做好全处新农合工作的组织、实施、联络、协调工作;处社区服务中心要加强医疗服务机构的行业管理,切实强化农民群众医疗卫生保健服务职责;财政所要做好专项票据的收取、发放工作,加强对新农合基金收取情况的管理和监督;民政办要加强农村贫困家庭医疗救助制度与新农合制度的衔接,解决好农村五保户、低保户、贫困户家庭参合和医疗救助问题;派出所要协助做好参合人员的户口界定工作;纪检监察部门要加强对收缴工作的监督检查,严肃查处违法违规行为;各村(居)委会要实行“一把手”负总责,村干部包组的包干责任制;其他相关部门都要严格按照各自的责任加强配合,确保全处新农合筹资工作顺利开展。
7、加强督查。
办事处将成立新型农村合作医疗督查小组,抽调人员进行定期不定期的专项督查,掌握工作动态,及时通报各村(居)工作进展情况。
新农合大病统筹补偿工作方案
为进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,着力提高大病保险保障水平,减轻高额费用患者经济负担,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》以及《省卫计委、财政厅关于印发省新农合大病保险指导方案(20**版)的通知》精神,结合我县实际,制定本方案。
一、原则与目标
坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则,进一步巩固完善我县新农合大病保险制度,逐步提高统筹层次,逐步提高筹资水平和保障水平,大病保险分段补偿比例最低不少于50%;通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度,有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。
二、承办机构与筹资标准
(一)确定承办商业保险公司。
20**年综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素,确定中国人民财产保险股份有限公司支公司(以下简称商业保险公司)承办本县新农合大病保险,并与之签订20**年度承办合同,明确双方责任、权利和义务,合同有效期1年。
(二)确定人均筹资标准。
20**年新农合大病保险人均筹资标准为25元。
(三)确定盈利率。
遵循“保本微利”原则,新农合大病保险盈利率执行2%。
三、基金管理
(一)基金用途。
大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。
(二)基金账户。
承办新农合大病保险的商业保险公司设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行专账管理,单独核算,封闭运行。
每季度首月5日前,商业保险公司应按规定内容向县新农合管理中心报送上季度新农合大病保险理赔情况。
(三)基金拨付。
新农合大病保险合同约定额(人均筹资标准25元*参合人数),由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司收入账户。
拨付时间为每季度的第1个月份,每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。
(四)基金结算。
按照以下顺序进行合同年度基金结算。
原则上应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付,县财政部门聘请社会中介机构对大病保险资金进行年度审计清算,在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。
1.提取盈利。
在一个合同年度内,承办商业保险公司首先按照本县大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分,提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数(利息不计入基数)。
2.结余返还。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如有结余,结余部分于4月底全部返还新农合基金财政专户。
如有超支,从下年度新农合大病保险基金中追加。
3.风险分担。
商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后,如出现亏损,非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担;对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损,由新农合基金与商业保险公司按70%、30%比例分担,并在合同中约定。
四、补偿办法与标准
(一)计算大病保险合规可补偿费用。
大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。
参合年度,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。
计算公式:
大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
(二)大病保险不合规费用范围。
下列医药费用列入新农合大病保险不合规费用范围:
1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。
3.《省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。
6.单价(计价单位:
支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。
7.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。
即:
该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。
8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脑瘫康复治疗患者住院除外。
10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(20**年版)》与《省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11.超出《省医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。
12.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。
13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
(三)起付线。
遵循“尽力保障”原则,根据新农合基金承受能力,新农合大病保险起付线为2万元。
困难群体大病保险起付线减半计算(即大病保险起付线为1万元)。
困难群体对象范围按省政府或省级民政、扶贫等部门规定执行。
持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线减半标准。
县合管中心应建立困难群体数据库并与新农合大病保险信息系统互联互通。
(四)分段补偿比例。
新农合大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例(表1),各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
(五)封顶线。
20**年度新农合大病保险补偿封顶线为20万元。
五、报销方式与材料
(一)报销次序。
参合患者在办理新农合报销后办理大病保险报销。
自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。
重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。
未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。
(二)报销频次。
大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。
(三)报销流程。
大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,即可在承办大病保险的商业保险公司办理大病保险结报。
(四)报销材料。
按照必要与简便原则,申请大病保险时应提供以下大病保险补偿材料:
1.参合居民身份证或户口簿原件;
2.涉农资金“一卡通”存折或银行卡;
3.新农合补偿结算单(加盖结算单位公章);
4.费用清单复印件;
5.出院小结复印件;
6.医疗机构费用发票复印件。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
六、其他管理要求
(一)县卫生、财政、审计、监察等部门及新农合管理中心要加强对新农合大病保险理赔工作的监督检查,确保资金使用合规、安全,参合患者真正受益。
(二)县合管中心要做好制度衔接,完善对商业保险公司的合同管理与考核管理,强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,推行新农合支付方式改革,严控医药费用过快上涨与不合理增长,支持商业保险公司针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。
(三)承办商业保险机构要建立专业队伍,加强能力建设,开展大病保险舆论宣传和政策解释工作,简化报销材料与报销流程,认真履行大病保险合规费用审核及结报,完善优化信息系统及相关支持条件,提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。
(四)20**年12月底之前,签订商业保险承办合同。
(五)本方案从20**年1月1日起开始执行,《县20**年新农合大病保险统筹补偿实施方案)》同时废止。
(六)本方案由县卫生计生委、县财政局负责解释。
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