出院病历评分表.doc
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- 上传时间:2023-05-02
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出院病历评分表.doc
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出院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师考核日期
项目分值
考核内容
扣分标准
考核结果
具体说明
病历首页10分
首页医疗信息未填写(白版病历)
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门(急)诊诊断未填写
1
门(急)诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷(每项)
0.5
出院情况栏未填写或填写有缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
有病理报告,病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某栏未填写或填写有缺陷
0.2/项
入院记录20分
缺入院录(实习医师代写视为缺入院录)
丙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉或主诉不能导致第一诊断
5
主诉描述有缺陷
2
缺现病史
5
主诉与现病史不符
3
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述
2
发病后诊治情况记述不清
2
症状描述不全,有伴随症状未记录
2
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史、女性月经史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阳性体征
2
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项(无标题或内容)
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
缺诊断或诊断错误
5
初步诊断书写有缺陷
1/处
缺住院医师签名
2
缺主治医师签名
2
更正、明确、补充诊断未记录
1/处
病程记录40分
缺首次病程录或首次病程录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
缺由主治及以上的医师签名确认的诊疗方案
乙级
病程部分:
未在患者入院6小时内完成首次病程记录
5
未能全面反映病例特点
3
诊疗计划不符合病情
3
诊断依据、鉴别诊断逻辑性差
2
首次病程记录缺某一项
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指标和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
3/次
未在6小时内补记抢救记录
3/次
抢救记录内容有缺陷:
指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录
4/次
交(接)班记录有缺陷
2/处
未在规定时限内完成交(接)班记录
2/次
缺转出(入)记录
4/次
转出(入)记录有缺陷
2/处
未在规定时限内完成转出(入)记录
2/次
缺阶段小结
4/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
4/次
会诊记录单有缺陷
2/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查(治疗)操作记录
5
特殊检查(治疗)操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
4
死亡讨论记录有缺陷
2
上级查房:
缺上级医师首次查房记录
5
首次主治医师查房记录未在48小时内完成
2
首次主任医师查房记录未在7天内完成
2
首次上级医师查房诊疗措施错误或无具体诊疗意见
4
收次查房记录有缺陷(每次)
1
上级医师指导下级医师作用不明显(主治与主任查房雷同)
2
未及时纠正病历中的诊疗缺陷
2
告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
乙级
危重病例主任查房未记录当前主要矛盾及解决主要矛盾的主要途径、措施和方法
5
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
待诊病人未记录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别的诊断意义以及明确诊断的途径、措施和方法
5
日常查房记录未按规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录:
择期手术缺术前小结、讨论
3
缺由主治及以上的医师签名确认手术方案
乙级
新开展手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
1/项
缺麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录(每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
出院记录10分
缺出院(或死亡)的记录
乙级
未在出院后24小时内完成出院记录书写
5
出院(死亡)记录缺某一部分内容
2/部分
出院(死亡)记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助检查5分
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告
1/项
病程已记录某项辅助检查结果,缺相应辅助检查报告单
1
缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
基本要求5分
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
有明显涂改
乙级
在病历中模仿他人或代替他人签名
乙级
用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
1
医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)
0.2/项
知情同意书及医嘱单10分
缺有创检查(治疗)、化疗、输血同意书或缺患者(或亲属)签名或者签名与委托书不一致
乙级
缺手术同意书或缺患者(或亲属)签名
乙级
缺有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺项
2/项
有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),贵重药(及检查)缺有患者签名的同意书
2/项
自动出院患者,缺患者(或亲属)意见及签名
3
放弃抢救缺患者(或亲属)意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺病重(危)通知书或缺患者签名(或亲属)签名
1
实施了诊疗项目漏开医嘱
2/次
使用他人工作站下达医嘱
3
缺医嘱时间或医嘱书写不规范
0.5/处
医嘱单缺医师签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
医疗事业处第5页共5页
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