不良事件分析(跌倒).ppt
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不良事件分析(跌倒).ppt
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不良事件分析:
跌倒,内七肖容2017-04-25,不良事件情况,病员于夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。
时间:
2017年04月25号03:
05,不良事件经过及处置要点,患者,男,88岁,诊断“AECOPD,NOS,冠心病”于03:
05因夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。
至右侧眉弓处皮肤撕裂伤,伤口约1.5cm。
少量出血。
护士立即通知医生对患者进行检查,患者生命体征稳定,评估伤害严重程度为1级,立即予冰敷伤口,消毒包扎,继续观察病情变化。
患者跌倒坠床评分4分,属高危,已落实相关措施,发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴,夜间频繁下床解便,上床后未及时拉上床栏,睡觉翻身时不慎坠床。
患者,护士,环,法,防范设施不完善,病室内无防滑扶手,巡视不到位,跌倒鱼骨图分析,健康宣教落实不到位,督导检查不到位,安全知识欠缺,宣教未落实到位,预防措施不到位,患者固执,不听从劝告,家庭原因,患者行动不便,身体虚弱,陪伴重视不够,护士对病情掌握不到位,分级护理落实不到位,风险管理培训落实不到位,生活照顾不到位,自理能力欠缺,科室意见,按要求上报不良事件。
再次对患者及家属进行安全方面健康教育。
再次交待绝对卧床休息,留伴。
严格执行分级护理,加强巡视,了解患者需求,观察患者动态。
一周内科室进行安全警示教育,分析,总结,避免此类事件再次发生。
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