泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识..pptx
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2024年年3月月发发布布泛血管疾病抗栓治泛血管疾病抗栓治疗疗中国中国专专家共家共识识(2024版)版)解解读读CONTENTS1.泛血管疾病定泛血管疾病定义义和流行病和流行病学学2.泛血管疾病的抗栓治泛血管疾病的抗栓治疗疗泛血管疾病抗栓治疗的病理生理基础抗栓治疗的原则多血管疾病的抗栓治疗03.泛泛血管疾病抗栓治血管疾病抗栓治疗疗中的出血管中的出血管理理抗栓治疗过程中的出血处理原则出血后的抗栓治疗单血管疾病的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗抗栓治疗中的凝血监测和血小板功能评估泛血管疾病定泛血管疾病定义义和流行病学和流行病学/01泛血管疾病定泛血管疾病定义义泛血管疾病:
以血管病变(其中95为动脉粥样硬化)为共同病理特征,主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系系统统性血管疾病性血管疾病。
按照累及部按照累及部位位按照累及部位,泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、PAD等,也可表现为2个及以上血管床疾病的组合,即多血管疾病。
PAD包括:
下肢动脉疾病(LEAD)、弓上动脉疾病(包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉)内脏动脉疾病(包括肾动脉、肠系膜动脉等)等。
认真review广广义义的泛血管疾的泛血管疾病病广义的泛血管疾病还包括小血管、微血管、静脉以及肿瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。
认真review认真review认真review水印下载后选中删除泛血管疾病流行病学泛血管疾病流行病学老年社区居民的横断面老年社区居民的横断面调查调查关于关于动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块块冠心病患者中PAD患病率为22%42%,而LEAD患者颈内动脉狭窄(管腔狭窄50%)患病率为19.6%。
在中国缺血性卒中人群中,合并其他血管疾病的比例为15.16%。
认真review认真review认真review认真review水印下载后选中删除泛血管疾病流行病学泛血管疾病流行病学发生率随血管床病变数量的增加而增加。
已确已确诊诊泛血管疾病人泛血管疾病人群群单血管疾病VS多血管疾病3年年认真review1年主要不良心血管事件年主要不良心血管事件发发生生率率认真review认真review单单血管疾病血管疾病VS多多血管疾血管疾病病认真review泛血管疾病流行病学泛血管疾病流行病学泛血管疾病患者MACE风险还与血管病血管病变严变严重程度及合并高危因素密切相关重程度及合并高危因素密切相关。
对对于既往于既往发发生生过过缺血事件的患缺血事件的患者者既往发生过缺血事件的患者4年MACE发生率(18.3%)高于既往无缺血事件的患者(12.2%),其中既往有心肌梗死或卒中病史的患者4年MACE发生率分别为15.1%和21.7%。
对对于慢性冠状于慢性冠状动动脉脉综综合征患合征患者者对于慢性冠状动脉综合征(CCS)患者,多支冠状动脉病变可将MACE发生风险增加2.233.18倍,复杂冠状动脉解剖结构与MACE及死亡风险均密切相关。
对对于于CCS和(或和(或)对于CCS和(或)PAD患者,合并糖尿病、中度肾功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE风险,4年MACE发生率分别达17.6%、19.1%及25.0%,且MACE风险随高危因素数量的增加而增加。
合并白蛋白尿可分合并白蛋白尿可分别别将泛血管疾病患将泛血管疾病患者者合并白蛋白尿可分别将泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡风险增加68%和99%,且白蛋白尿水平与心血管死亡及全因死亡风险均呈正相关。
认真review泛血管疾病的抗栓治泛血管疾病的抗栓治疗疗/02泛血管疾病抗栓治疗的病理生理基础抗栓治疗的原则多血管疾病的抗栓治疗单血管疾病的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗抗栓治疗中的凝血监测和血小板功能评估动动脉粥脉粥样样硬化硬化是泛血管疾病是泛血管疾病最最认主主真要的病要的病理特征。
理特征。
动脉粥样硬化的发展是一个连续且累及全身动脉的过程,随着动脉粥样硬化斑块进展,可继发斑块侵蚀/破裂、血栓形成等病理过认真程re,vie这w也被认为是大多数急性心肌梗死急性心肌梗死、缺血性卒中缺血性卒中或严严重肢重肢体体缺缺血血等急性缺血事件的主要病理基础。
(一)
(一)泛血管疾病抗栓治泛血管疾病抗栓治疗疗的病理生理基的病理生理基础础认真review认真reviewreview
(一)
(一)泛血管疾病抗栓治泛血管疾病抗栓治疗疗的病理生理基的病理生理基础础动脉粥样硬化是泛血管疾病共通的病理基础,但斑块所处血管床血流动力学(如血流速度,剪切力)存在差异,会导致不同血管床疾病进展的程度不同。
认真review认真review既往单一抗血小板药物治疗(SAPT)在CCS患者中可有效预防动脉粥样硬化性血栓事件,但在PAD患者中疗效减弱、获益证据仍不明确,提示不同泛血管疾病可能因进展程度不同,需进行个体化的缺血风险评估,认真review并考虑选择不同的抗栓治疗方案。
认真review
(二)
(二)抗栓治抗栓治疗疗的原的原则则泛血管疾病患者在启动抗栓治疗前应充分评估缺血和出血风险以决定治疗策略。
1、缺血、缺血风险评风险评估估泛血管疾病患者的缺血风险评估包括血管床病变数量、血管病变复杂程度及合并的缺血高危因素(表(表1)。
多血管疾病患者应直接视为高缺血风险。
单血管疾病(CCS、PAD或缺血性卒中)患者应评估血管病变情况及合并的缺血高危因素情况,如合并相关风险因素可评估为高缺血风险(表(表1)。
TIA患者可应用ABCD2评分进行卒中风险评估。
2.出出血血风险评风险评估估泛血管疾病患者的出血风险与年龄、出血因素及器官病变相关(表2)。
高龄与出血风险增加相关,临床中因担心出血常易导致老年泛血管疾病患者抗栓治疗不足,但高缺血风险的老年患者仍可能从抗栓治疗中获益。
单纯高龄不应视为高出血风险,仍应合并其他至少一种出血风险因素。
脑微出血与颅内出血及缺血性卒中风险的增加均有关,但是否影响卒中二级预防的抗栓决策尚无定论。
既往缺血性卒中或TIA病史患者中,无论脑微出血是否存在,负荷(包括脑微出血20个)或解剖分布情况如何,缺血性卒中复发的绝对风险始终高于颅内出血。
认真review
(二)
(二)抗栓治抗栓治疗疗的原的原则则泛血管疾病患者的泛血管疾病患者的高缺血高缺血风险风险评评估估注:
多血管疾病中上述各项均可直接视为“高缺血风险”;单血管疾病中存在上述至少1项风险因素即定义为“高缺血风险”;CCS为慢性冠状动脉综合征;TIA为短暂性脑缺血发作;eGFR为估算肾小球滤过率;PAD为外周动脉疾病;LEAD为下肢动脉疾病,定义为踝臂指数(ABI)50%;颈动脉疾病定义为颈动脉管腔狭窄50%或血运重建术后;复杂冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度60mm;ABCD2评分项目为年龄60岁(1分)、血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1分)、单侧肢体无力(2分)、言语障碍不伴肢体无力(1分)、症状持续时间60min(2分)或1059min(1分)、糖尿病(1分)认真review表表1认真review项项目目风险风险因因素素多血管疾病认真review1CCS+LEAD或颈动脉疾病;2CCS+缺血性卒中或TIA;3LEAD+缺血性卒中或TIA;4LEAD+颈动脉疾病;5CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA单血管疾病CCS1既往心肌梗死史;2既往复杂冠状动脉PCI史;3多支冠状动脉病变;4单支多节段冠状动脉病变;(5)糖尿病;(6)eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1;7微量或大量白蛋白尿;8心力衰竭认真reviewPAD症状性LEAD:
(1)糖尿病;
(2)eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿;(4)心力衰竭;(5)慢性肢体威胁性缺血;(6)慢性LEAD急性发作;(7)既往下肢截肢史;(8)既往下肢血运重建史;(9)当前吸烟;颈动脉疾病:
(1)糖尿病;
(2)eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1;(3)微量或大量白蛋白尿;(4)心力衰竭缺血性卒中/TIA1.TIA:
ABCD2评分4分;2.缺血性卒中:
(1)年龄75岁;
(2)重度高血压;(3)糖尿病;(4)心力衰竭;(5)既往缺血性卒中或TIA史
(二)
(二)抗栓治抗栓治疗疗的原的原则则泛血管疾病患者的泛血管疾病患者的高出血高出血风险风险评评估估项项目目风险风险因因素素年龄年龄75岁且合并下列至少1项出血危险因素:
(1)eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1;
(2)血红蛋白男性130g/L、女性120g/L;认真review(3)12个月内的自发性出血需住院和(或)输血;4长期使用非甾体抗炎药或类固醇;5中重度卒中史出血
(1)6个月内的自发出血需住院和(或)输血;(4)复发性消化道出血;
(2)自发性颅内出血史;(5)凝血障碍或慢性出血倾向;(3)12个月内创伤性颅内出血;(6)血红蛋白90g/L;器官1严重肝病;(5)脑血管畸形;2需透析或eGFR15mlmin-1(1.73m2)-1的肾功衰竭;(6)与出血风险增加相关的胃肠道疾病;3骨髓衰竭,如中重度血小板减少症(血小板计数50%或血运重建术后;b认真review症状性LEAD应考虑DPI治疗,孤立性无症状性LEAD不推荐抗栓治疗;c其他缺血高危因素包括:
糖尿病、估算肾小球滤过率(eGFR)60mm图图1认真review认真review认真review
(二)
(二)抗栓治抗栓治疗疗的原的原则则泛血管疾病泛血管疾病不同病程不同病程阶阶段的抗栓治段的抗栓治疗疗策策略略注注:
DPI为双通道抗栓治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);DAPT为双联抗血小板治疗;SAPT为单一抗血小板药物治疗;大多数情况下,急性冠状动脉综合征和(或)冠状动脉血运重建术后、轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作(TIA)早期(21d)、症状性颈动脉疾病血运重建术后(颈动脉内膜切除术后21d,颈动脉支架术后28d)患者推荐DAPT;大多数情况下,症状性下肢动脉疾病(血运重建)患者应考虑DPI认真review图图2(三)(三)多血管疾病的抗栓治多血管疾病的抗栓治疗疗1.CCS合并合并LEAD或或颈动颈动脉疾脉疾病病推荐意推荐意见见1:
对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(a,B)。
对于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DPI或DAPT治疗(a,B)。
对于伴复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的CCS(包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度60mm)合并LEAD或颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DAPT治疗(a,B)。
对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(,A)。
2.CCS合并缺血性卒中或合并缺血性卒中或TIA推荐意推荐意见见2:
对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(a,B)。
对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(,A)。
认真review(三)(三)多血管疾病的抗栓治多血管疾病的抗栓治疗疗3.LEAD合并缺血性卒中或合并缺血性卒中或TIA推荐意推荐意见见3:
对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(a,B)。
对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(,A)。
4.LEAD合并合并颈动颈动脉疾脉疾病病推荐意推荐意见见4:
对于LEAD合并颈动脉疾病患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(a,B)。
对于LEAD合并颈动脉疾病患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(,A)。
认真review(三)(三)多血管疾病的抗栓治多血管疾病的抗栓治疗疗5.3个血管床疾病(个血管床疾病(CCS+LEAD或或颈动颈动脉疾病脉疾病+缺血性卒中或缺血性卒中或TIA)推荐意推荐意见见5:
对于3个血管床疾病(CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA)患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(a,B)。
对于3个血管床疾病患者,如伴高出血风险,推荐SAPT治疗(,A)。
认真review(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗推荐意推荐意见见6:
对于行复杂冠状动脉PCI(包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度60mm)的CCS患者,如无高出血风险,应考虑延长DAPT治疗(a,A)。
认真review1.冠心病患者的抗栓治冠心病患者的抗栓治疗疗推荐CCS患者每日服用阿司匹林75100mg,对于阿司匹林不耐受者,可改用吲哚布芬或氯吡格雷。
CCS患者行PCI术后的DAPT建议参照2018年稳定性冠心病诊断与治疗指南,完成DAPT疗程后参考图1进行抗栓治疗。
对于高缺血风险CCS患者,如无高出血风险(表2),应考虑强化抗栓治疗。
(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗2.非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA患者的抗栓治患者的抗栓治疗疗推荐意推荐意见见7:
对于非心源性缺血卒中或TIA患者,推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防,首选阿司匹林50300mg/d或氯吡格雷75mg/d(,A)。
阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)每日2次或西洛他唑(100mg)每日2次均可作为替代治疗药物(a,B)。
对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分3分)或高风险TIA(ABCD2评分4分)患者,如无药物禁忌,推荐给予氯吡格雷(75mg)联合阿司匹林(75100mg)治疗21d(氯吡格雷首次负荷剂量300mg、阿司匹林75300mg),后改为SAPT治疗(,A)。
对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分3分)或高风险TIA(ABCD2评分4分)患者,有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检,如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21d,之后改为替格瑞洛90mg每日2次单药治疗(,A)。
对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%99%)的缺血性卒中或TIA患者,推荐给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d,之后改为SAPT作为长期二级预防(a,B)。
对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS评分5分)或高风险TIA(ABCD2评分4分)患者,且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄(狭窄率30%),推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治疗30d,之后改为SAPT治疗(a,B)。
认真review(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗推荐意推荐意见见8:
颈动脉疾病(颈动脉管腔狭窄50%或血运重建术后)患者长期二级预防推荐阿司匹林治疗,若患者阿司匹林不耐受,可选用氯吡格雷或吲哚布芬(,B)。
对于伴高缺血风险的无症状颈动脉疾病患者,如无高出血风险,可考虑DPI治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(b,B)。
3.PAD患者的抗栓治患者的抗栓治疗疗
(1)颈动颈动脉疾病患脉疾病患者者颈动脉疾病(管腔狭窄50%或血运重建术后)患者慢性期抗栓流程参考图1。
颈动脉支架植入术后建议阿司匹林+氯吡格雷治疗至少1个月。
计划进行颈动脉内膜切除术的患者应维持SAPT。
若患者阿司匹林不耐受,可选用氯吡格雷或吲哚布芬。
认真review(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗推荐意推荐意见见9:
对于症状性LEAD患者,推荐采用SAPT治疗(,A),也可采用DPI治疗(a,B);如为高缺血风险且非高出血风险,应考虑首选DPI(a,B)。
对于行血运重建(手术或血管内介入)的LEAD患者,如无高出血风险,应考虑DPI治疗(a,B);如伴高出血风险,推荐SAPT(,A)。
3.PAD患者的抗栓治患者的抗栓治疗疗
(2)LEAD患患者者无症状性LEAD患者不建议抗栓治疗,症状性或行血运重建的LEAD患者抗栓治疗参照图图1。
一项随机对照研究中,氯吡格雷降低临床LEAD患者MACE方面优于阿司匹林。
目前证据不支持慢性症状性LEAD患者采用DAPT治疗。
有研究显示,阿司匹林+氯吡格雷与单用阿司匹林在LEAD患者中MACE差异无统计学意义。
认真review(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗3.PAD患者的抗栓治患者的抗栓治疗疗(3)其他部位)其他部位PAD患患者者椎动脉和锁骨下动脉疾病:
由于缺乏具体的证据,椎动脉和锁骨下动脉疾病的抗血栓策略可参考颈动脉疾病。
肾动脉疾病及肠系膜动脉疾病:
目前肾动脉疾病及肠系膜动脉疾病尚缺乏抗栓研究证据,这两类人群抗栓主要依据其他高风险血管疾病的抗栓证据。
SAPT可用于动脉粥样硬化性肾或肠系膜动脉疾病患者的心血管预防。
对于肾动脉或肠系膜动脉支架植入术后患者,建议DAPT至少1个月。
4.主主动动脉疾病患者的抗栓治脉疾病患者的抗栓治疗疗对于患有严重/复杂主动脉斑块的患者,建议长期SAPT,如发生可能与主动脉斑块相关的急性血栓事件后,可考虑给予DAPT。
SAPT可用于降低主动脉瘤患者一般的心血管风险,但可能并不能减少主动脉瘤的生长。
对于急性主动脉综合征患者,目前缺乏有效的长期抗栓方案。
对于(胸)血管内主动脉置换术后患者,可根据患者情况考虑给予长期SAPT。
认真review(四)(四)单单血管疾病的抗栓治血管疾病的抗栓治疗疗5.微血管病微血管病变变患者的抗栓治患者的抗栓治疗疗1微血管疾病:
目前尚无专门针对微血管疾病抗栓治疗的临床研究,控制心血管危险因素是微血管疾病防控的基石。
脑微血管疾病的预防和治疗与其他病因脑血管病的原则相同,由于脑微血管疾病同时具有脑梗死和脑出血风险,在抗栓治疗前,应仔细评估脑出血风险。
对于脑出血高风险患者,应慎用抗血小板药物。
2视网膜中央动脉阻塞(CRAO):
CRAO的急性期处理同急性缺血性卒中,符合条件者可进行静脉溶栓,静脉溶栓禁忌证者可考虑眼动脉内溶栓或保守治疗(如前房穿刺术、眼部按摩、局部应用降眼压药物、舌下含服硝酸异山梨酯、全身应用-阻滞剂和高压氧治疗)。
目前CRAO尚缺乏抗栓研究证据,CRAO患者如无抗凝或手术适应证,二级预防建议进行抗血小板治疗,可参考高危TIA或轻型卒中患者的二级预防方案。
认真review(五)(五)特殊人群的抗栓治特殊人群的抗栓治疗疗1.高高龄龄患患者者高龄患者需注意:
肝肾功能不全及同时使用多种药物,可能增加药物间相互作用及不良反应风险,建议对高龄患者加强综合管理,并适当调整抗栓强度。
2.胃胃肠肠道疾道疾病病质子泵抑制剂(PPI)可以减少使用抗栓药物治疗患者的胃肠道出血风险,可能是一种提高安全性的有效辅助治疗方法。
使用抗栓药应注意评估消化道出血风险,多种胃肠道疾病,如既往消化道出血、消化道溃疡病史、炎症性肠病、食管炎、胃炎、胃食管反流病、胃肠道肿瘤等是出血高危人群。
推荐意推荐意见见10:
部分PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用,可能影响其临床疗效,因此与氯吡格雷联用时,推荐使用受CYP2C19影响较小的PPI(如泮托拉唑、雷贝拉唑等),不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用(a,A)。
认真review认真review(五)(五)特殊人群的抗栓治特殊人群的抗栓治疗疗3.心房心房颤颤动动当CCS与房颤合并存在时,推荐单纯抗凝治疗,联合应用抗血小板及抗凝治疗可以有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险。
4.心心脏脏瓣膜疾瓣膜疾病病对于泛血管疾病慢性期患者,如合并具有抗凝指征的风湿性二尖瓣病变,推荐华法林长期单药抗栓国际标准化比值(INR)目标范围2.03.0;如合并主动脉瓣或二尖瓣机械瓣置换术,围手术期应用普通肝素或低分子肝素桥接华法林抗凝,直至华法林治疗效果稳定后,采用华法林长期单药抗栓(INR目标范围1.52.5)。
5.慢性慢性肾脏肾脏病病建议合并慢性肾脏病的泛血管疾病患者诊断和治疗策略与肾功能正常者相同(可能需要调整剂量或降低抗栓强度)。
慢性肾脏病患者由于出血风险增加,抗栓药物的选择和剂量应谨慎考虑。
阿司匹林慎用于肾功能下降的患者,而肾功能衰竭患者应禁用。
肾功能损害患者应用氯吡格雷经验有限,应慎用氯吡格雷。
替格瑞洛用于肾功能损害患者无需调整剂量,但不推荐用于尿酸性肾病或肾透析患者。
肌酐清除率为1529ml/min的患者应慎用利伐沙班,不建议将利伐沙班用于肌酐清除率15ml/min的患者。
(五)(五)特殊人群的抗栓治特殊人群的抗栓治疗疗不同不同阶阶段泛血管疾病患者段泛血管疾病患者新新发发肺栓塞的抗栓治肺栓塞的抗栓治疗疗推推荐荐泛血管疾病泛血管疾病阶阶段段当前抗栓方当前抗栓方案案推荐抗栓方推荐抗栓方案案急性期或介入术后DAPT/DPI认真review改为SAPT,并启动全剂量抗凝药物治疗慢性期SAPT停用SAPT,并启动全剂量抗凝药物治疗DAPT/DPI停用DAPT或DPI,并启动全剂量抗凝药物治疗注:
DAPT为双联抗血小板治疗;DPI为双通道抗栓治疗(阿司匹林75100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);SAPT为单一抗血小板药物治疗表表36.肺栓肺栓塞塞对于新发肺栓塞的泛血管疾病患者,应根据中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018)进行急性肺栓塞认真review对于目前正进行SAPT/DAPT/DPI治疗的患者,如需接受抗凝治疗,应根据泛血管疾病所处的阶段和当前的抗栓治疗调整方案(表3)。
认真re的vie处w理;认真review(五)(五)特殊人群的抗栓治特殊人群的抗栓治疗疗7.心心肌梗死后室壁瘤肌梗死后室壁瘤/附壁血附壁血栓栓有既往研究显示,前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治疗可预防左心室血栓的形成或栓塞;近期一项单中心开放标签研究也显示,前壁STEMI的患者在DAPT基础上加用2.5mg每日2次利伐沙班30d可以减少左心室血栓的形成,增加临床净获益。
但是对于未经影像学证实的附壁血栓形成的急性心肌梗死后患者,常规使用预防性抗凝治疗对于减少MACE的获益尚未完全明确。
因此,考虑到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的早期,在充分个体化评估出血风险和左心室血栓形成风险的基础上,可以考虑短期(13个月)预防性抗凝治疗。
对于已经合并附壁血栓形成的心肌梗死后患者,推荐在抗血小板治疗的基础上使用口服抗凝药治疗。
可选择的抗凝药物有华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC),后者包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和达比加群。
认真review(六)(六)抗栓治抗栓治疗疗中的凝血中的凝血监测监测和血小板功能和血小板功能评评估估除部分传统抗凝药物外(如:
华法林、普通肝素、阿加曲班和比伐芦定等),其他常见的NOAC治疗期间无需常规监测凝血功能。
但由于临床情况复杂,患者个体差异大,在特殊情况下,建议进行实验室检查以确认药物暴露量,为临床决策提供参考。
如需调整抗血栓药物的剂量,则应选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据。
长期服用抗血小板聚集药物的患者,尤其是高缺血风险的患者,应每36个月检测1次血小板功能。
当发生治疗策略调整时,应增加监测频率;如果发生出血事件,应立即检测血小板功能。
对于血小板计数100109/L的患者,不推荐使用光学比浊法(LTA)检测血小板功能。
如LTA法血小板二磷酸腺苷(ADP)聚集率90%,说明血小板功能低下,需根据出血情况决定是否进行逆转治疗。
不建议根据血小板功能检测结果调整阿司匹林的剂量。
认真review(六)(六)抗栓治抗栓治疗疗中的凝血中的凝血监测监测和血小板功能和血小板功能评评估估不同抗栓不同抗栓药药物物对对凝血指凝血指标标和血小板功能的影和血小板功能的影响响项项目目PT/INRAPTTACTTTantiF
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