男性骨质疏松症诊疗指南.pptx
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男性骨质疏松症诊疗指南男性骨质疏松症诊疗指南2020天津市中医药研究院附属医院天津市中医药研究院附属医院DR.HAn背景背景骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,以骨量减低、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加、骨折易发为特征的全身性骨病。
随着我国社会人口老龄化的加剧,我国骨质疏松症的患病率显著攀升,给患者及其家庭和社会带来沉重负担,以往骨质疏松症的诊断和治疗更关注女性,对男性骨质疏松症的重视度不足。
定义定义男性骨质疏松症流行病学和危险因素男性骨质疏松症流行病学和危险因素目前我国是世界上老年人口最多的国家之一,骨质疏松症已成为我国公共健康问题,预计到2050年我国骨质疏松症患者将达到1.2亿。
2018年,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国疾病预防控制中心发布的中国骨质疏松症流行病学调查结果显示:
40-49岁、50岁以上和65岁以上男性人群骨质疏松症患病率分别为2.2%、6.0%和10.7%,骨量减少患病率更高,40-49岁和50岁以上男性人群骨量减少患病率分别高达34.4%和46.9%,而相应年龄段女性患病率则为31.4%和45.9%。
流行病学流行病学骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。
中国骨质疏松性髋部骨折患病率快速增长,1988-1992年,北京地区50岁以上男性髋部骨折发生率为97/10万,而20022006年间,男性髋部骨折发生率上升到129/10万,增加1.33倍。
来自唐山地区的调查显示,2015年男性髋部骨折的发病率为45.39/10万,在75岁以上男性人群中,髋部骨折发病率显著上升。
流行病学流行病学新近发布的上海市10个社区骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)横断面调查(纳入研究对象14075例,其中男性6313例)显示,60岁以上男性OVCF患病率为17%,而且70岁之前男性OVCF患病率高于女性。
另一项来自上海的调查显示,65岁以上老年男性OVCF患病率为20.7%,5岁以上患病率高达33.3%。
流行病学流行病学此外,男性髋部骨折发生1年后的累积死亡率为20%40%,是女性死亡率的23倍。
不仅如此,椎体骨折后10年,男性预期生存率不到10%,较女性明显缩短。
尤其值得关注的是,与女性相比,男性骨质疏松症就诊率更低,而且男性骨质疏松症患者发生髋部骨折后,其抗骨质疏松药物治疗依从性更差,停药率约为女性的2倍。
流行病学流行病学
(1)骨骼的性别差异
(2)增龄与激素水平降低(3)遗传因素(4)负荷与肌肉(5)继发因素男性骨密度的影响因素男性骨密度的影响因素继发性骨质疏松症的病因继发性骨质疏松症的病因继发性骨质疏松症的病因继发性骨质疏松症的病因继发性骨质疏松症的病因继发性骨质疏松症的病因
(1)不可控因素:
种族(白种或黄种人)、高龄(70岁)、既往脆性骨折史(特别是髋部、腕部和椎体)、父亲或母亲有髋部脆性骨折史。
(2)可控因素:
不健康生活方式,如吸烟、过量饮酒等。
5069岁低体重(BMI10%)。
缺乏体力活动、肌少症等。
影响骨代谢的疾病,特别是性腺功能减退症、雄激素抵抗综合征等。
影响骨代谢的药物,包括抗雄激素药物(如:
非那雄安)等。
男性骨质疏松症的危险因素男性骨质疏松症的危险因素男性骨质疏松症实验室检查男性骨质疏松症实验室检查血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷和碱性磷酸酶水平、血清蛋白电泳、尿钙、尿磷、尿肌酐等25羟维生素D、甲状旁腺素(PTH)水平男性骨质疏松症患者上述指标的变化和女性无明显差异。
一般项目检查一般项目检查
(1)雄激素(睾酮/游离睾酮)、血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及性激素结合球蛋白(SHBg)
(2)雌激素性激素检测性激素检测骨转换生化标志物骨转换生化标志物骨转换生化标志物骨转换生化标志物男性骨质疏松症的风险评估、诊断和鉴别诊断男性骨质疏松症的风险评估、诊断和鉴别诊断骨质疏松症的风险评估:
对于骨质疏松症的风险评估,建议选择国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题,该测试题主要用于5070岁的男性,高风险者应进行骨密度检测,而对于70岁以上的男性,可直接进行骨密度检测。
男性骨质疏松症的风险评估男性骨质疏松症的风险评估脆性骨折的风险评估:
对于脆性骨折的风险评估,建议选择骨折风险预测工具(FRAX),FRAX主要用于无脆性骨折的低骨量患者(骨密度T值-1.0-2.5SD),经FRAX评估后,如被认定为骨折高风险者,应考虑治疗,而对于已被诊断为骨质疏松症(骨密度T值-2.5SD)或已发生脆性骨折者,不必再用FRAX进行骨折风险评估,应及时给予治疗,值得注意的是,FRAX的预测结果可能低估了中国人群的骨折风险。
男性骨质疏松症的风险评估男性骨质疏松症的风险评估基于脆性骨折判定:
脆性骨折是指在站立的高度跌倒所导致的骨折,属于典型的骨质疏松性骨折,脆性骨折是骨质疏松症诊断的重要部分,如发生脆性骨折,无论骨密度测量结果如何,即可诊断为骨质疏松症。
脆性骨折可通过病史加以评估,椎体的骨质疏松性骨折可根据胸腰椎侧位X线影像或者椎体骨折评估(VFA)加以判定,基于侧位X线影像的判定依据为genAnT半定量方法。
另外,胸腰椎的CT和(或)MRI影像有助于椎体骨折的影像诊断和鉴别诊断。
男性骨质疏松症的诊断男性骨质疏松症的诊断基于骨密度判定:
以DXA骨密度测量结果诊断骨质疏松时,可选择世界卫生组织(WHO)推荐的判定标准,测量部位通常为腰椎14和股骨近端(股骨颈和全髋部),如腰椎14和股骨近端不能满足测量和诊断的需要,可选择非优势侧桡骨远端1/3处的测量结果进行评估。
本指南建议DXA诊断的测量部位及感兴趣区首选髋部,这主要是因为它对髋部骨折风险的预测值较高,不首选腰椎主要是因为老年人腰椎退行性变较为明显,可导致测量结果出现假性增高,但也有指南认为,腰椎是疗效评估的首选部位。
男性骨质疏松症的诊断男性骨质疏松症的诊断DXA诊断男性骨质疏松症的标准诊断男性骨质疏松症的标准骨密度测定方法选择:
DXA是目前最常用也是公认的诊断骨质疏松症的检查方法。
还可用于治疗随访和疗效监测。
需注意的是,腰椎DXA骨密度检测结果易受到肥胖、腹主动脉钙化、脊柱畸形和骨质增生等因素影响,若存在以上因素可能影响腰椎DXA骨密度测定结果时,可选择DXA股骨近端或外周前臂的测量结果加以评估。
男性骨质疏松症的诊断男性骨质疏松症的诊断在诊断骨质疏松症时,区分原发性骨质疏松症还是其他疾病所致继发性骨质疏松症是临床诊断中的重要环节。
继发性骨质疏松症在男性的发生率从30%到70%不等,有研究表明,43%的男性骨质疏松症患者属于继发性骨质疏松症。
男性骨质疏松症鉴别诊断男性骨质疏松症鉴别诊断男性骨质疏松症治疗男性骨质疏松症治疗1.调整生活方式:
建议摄入富含营养的均衡膳食,以钙质和维生素丰富、蛋白质适量的饮食为宜。
推荐蔬菜、水果、低脂牛奶、奶制品、鱼类、全麦、坚果及橄榄油等膳食。
建议规律运动,以改善机体平衡、肌力等,降低跌倒风险,抗阻力运动及负重运动能够维持甚至轻度增加骨密度,开始运动训练前,建议咨询临床医师,行相关评估,以保证安全性。
由于大量酒精摄入与老年男性骨丢失、骨折风险升高相关,男性吸烟与骨折风险的相关性较女性显著,故应戒烟、限酒,建议避免过量饮用咖啡或碳酸饮料,避免或减少应用影响骨代谢的药物。
基础措施基础措施2.充足的钙及维生素D摄入:
充足的钙和维生素D的摄入对于获得理想峰值骨量、延缓骨量丢失、改善和维护骨健康有益。
2013年版中国居民膳食营养素参考推荐维生素D摄入量在成人为400IU/D,65岁以上老年人为600IU/D,如用于骨质疏松症防治可予001200IU/D。
对于存在维生素D缺乏危险因素的人群,建议有条件时监测血清25(OH)D和PTH水平,以指导维生素D的补充。
建议血清25(OH)D浓度范围保持在2050ng/ML以维持骨健康,对于骨折风险高的男性,美国内分泌学会推荐血清25(OH)D水平在30ng/ML以上。
基础措施基础措施抗骨质疏松症药物治疗的适应证:
(1)发生过脆性椎体或髋部骨折者。
(2)DXA骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3)T值-2.5SD。
(3)骨量减少(上述部位骨密度-2.5SDT值-2.5SD,或无骨折)则考虑药物假期,如果骨折风险依然高,继续另外5年的治疗,对于静脉给予双膦酸盐,高骨折风险患者治疗3年后考虑药物假期,对于极高骨折风险患者,骨折风险不再高时,再继续治疗直至6年,考虑药物假期。
若药物假期期间,骨折风险升高,骨密度降低超过DXA测定的最小有意义变化值以及BTMS升高,可考虑结束药物假期,继续抗骨质疏松治疗。
骨质疏松症防治的监测、治疗疗程及疗效判断骨质疏松症防治的监测、治疗疗程及疗效判断疗效判断:
骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加,无新发骨折或椎体骨折进展,使用抗骨吸收药物者,如骨转换指标达到或低于3545岁健康男性中位数水平,使用促骨形成药物,如骨形成标志物显著增加,则认为治疗有效。
接受治疗期间再发骨折或骨丢失严重的患者考虑替代方案或再次评估继发性骨质疏松的病因。
治疗期间出现1次骨折不代表治疗失败,当出现2次或以上脆性骨折可认为治疗失败。
骨质疏松症防治的监测、治疗疗程及疗效判断骨质疏松症防治的监测、治疗疗程及疗效判断男性骨质疏松症是一种危害严重而又没有受到充分重视的疾病,需要在公众以及相关医务人员中广泛宣传和教育,提高其诊治水平。
男性骨质疏松症的相关数据库,包括T值的诊断标准以及骨折风险评估的FRAX工具,目前大多借用女性的诊断阈值,需要做进一步的研究,充实男性数据库,制定更加适合男性骨质疏松症的相关标准。
男性骨质疏松症的药物临床研究远远落后于女性人群,目前国内获得批准的治疗男性骨质疏松症的药物仅有阿仑膦酸钠和唑来膦酸,建议加快开展针对男性骨质疏松症的药物临床研究,让更多男性骨质疏松症患者从治疗中获益。
目前存在的问题和发展方向目前存在的问题和发展方向感谢您的耐心聆听!
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