胆道损伤医学PPT课件.ppt
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医源性胆道损伤医源性胆道损伤1黄志强院士曾经说过黄志强院士曾经说过nn只要你是普通外科医生,你就不能避免胆道损伤问题!
nn这可能是万物进化中的失误,为何左、右两侧肝脏只共用一条胆管呢!
而维系着病人生命的胆管只不过是一条直径3-5mm(肝管至胆总管)的通道!
2胆道损伤的发生率胆道损伤的发生率n胆管损伤原因(Bismuth1981):
胆囊切除胆囊切除93.6%胃切除胃切除2.9%肝切除肝切除2.1%门腔静脉分流门腔静脉分流1.1%其它其它0.3%3LC术更增加了胆道损伤的风险术更增加了胆道损伤的风险nn随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC,LC术成为术成为IBDI(IBDI(医源性胆道损伤医源性胆道损伤)的第一位原因的第一位原因.nnIBDIIBDI一旦发生一旦发生,如果得不到及时诊断和正确治疗,如果得不到及时诊断和正确治疗,往往使病情更加恶化往往使病情更加恶化,不但会给病人带来较其,不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦原发疾病更大的痛苦,而且还可能导致极为严重,而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等脉高压症、肝功能衰竭等),处理极为困难。
随着,处理极为困难。
随着IBDIIBDI后修复手术失败的次数越多,效果也越差,后修复手术失败的次数越多,效果也越差,甚至造成致死的结局。
甚至造成致死的结局。
4567胆道损伤分类(按损伤部位)胆道损伤分类(按损伤部位)nn胆道损伤胆道损伤Bismuth分类分类nn1.肝总管远端(下)狭窄,肝总管残端长度大于2cm。
nn2.肝总管近端(上)狭窄,肝总管残端长度小于2cm。
nn3.肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处可见,肝总管未见显示。
nn4.肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处消失。
nn5.异位右肝管狭窄,合并或不合并肝总管狭窄。
8nn胆道损伤胆道损伤Strasberg分类分类nnA.A.胆囊管和肝内小胆管损伤。
胆囊管和肝内小胆管损伤。
nnB.B.异位右肝管闭塞。
异位右肝管闭塞。
nnC.C.异位右肝管断裂。
异位右肝管断裂。
nnD.D.胆道主干损伤。
胆道主干损伤。
nnE1.E1.肝总管远端(下)狭窄,肝总管残端长度大于肝总管远端(下)狭窄,肝总管残端长度大于2cm2cm。
nnE2.E2.肝总管近端(上)狭窄,肝总管残端长度小于肝总管近端(上)狭窄,肝总管残端长度小于2cm2cm。
nnE3.E3.肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处可见,肝总肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处可见,肝总管未见显示。
管未见显示。
nnE4.E4.肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处消失。
肝门区胆管狭窄,左右肝管汇合处消失。
nnE5.E5.异位右肝管狭窄,合并或不合并肝总管狭窄。
异位右肝管狭窄,合并或不合并肝总管狭窄。
910左右肝管狭窄(a箭),属StrasbergE4型胆道狭窄。
肝内多发团片状造影剂浓聚(a箭头),代表肝内胆汁滞留或脓肿。
胆道引流管(b箭)。
患者行胆管修补术。
11女,35岁,腹腔镜胆囊切除术后,持续性腹痛,碱性磷酸酶和转氨酶轻度升高。
术中结扎异位右肝后叶胆管(StrasbergB型胆道损伤)致其远端胆管扩张(a箭),扩张胆管指向肝门区金属夹影(b箭)。
患者PTC术中用导丝穿过结扎处,导丝头端穿至腹膜(d箭头),导致肝下间隙造影剂异常积聚。
患者后行肝管空肠吻合术。
1262岁,女,腹腔镜胆囊切除术后,肝总管近端狭窄(b箭),属StrasbergE3型胆道损伤。
13女,25岁,腹腔镜胆囊切除术,肝门区损伤致肝周胆脂瘤形成。
经胆道引流管造影示渗漏点(a箭)。
透视下U管置入流程:
经原胆道引流管送入导管,导管穿过渗漏点,进入左肝内胆管(b箭)。
经导管将套圈送入左肝内胆管(c)。
穿刺针穿过套圈(d)。
导丝经穿刺针送入并穿过套圈,完成U型引流(e箭头)。
14男,65岁,胆管炎病史2年,因胆道内乳头状黏液性肿瘤(良性)行Whipple术后胆道-空肠吻合口几近闭塞(a箭),肝内胆管引流减压后,用导丝通过狭窄处并行球囊扩张(b),术后狭窄减轻(c箭)。
15腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型胆总管或肝总管横断伤肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤胆管被电刀灼伤16女,54岁,腹腔镜胆囊切除术后2周,因术中结扎肝总管出现渐进性黄疸。
肝内胆管扩张,肝总管近端见金属夹影(箭)。
17女,63岁,腹腔镜胆囊切除术后,黄疸,腹痛。
肝总管闭塞(箭),肝内胆管扩张,胆囊窝积液(箭头)。
18男,39岁,腹腔镜胆囊切除术后,造影剂进入肝周积液(箭),肝总管旁造影剂渗出(箭头),证实为胆管壁破裂所致,属StrasbergD型胆道撕裂。
19腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点nn术中不易发现nn表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型nn胆道损伤的范围广,在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定,且常有多处胆道损伤20胆道直接损伤的结果胆道直接损伤的结果nn胆汁外渗:
胆汁囊肿;胆漏;胆汁性腹水nn胆道狭窄:
钛夹部分或完全夹闭胆管。
nn感染:
急性胆道感染;弥漫性腹膜炎;腹腔脓肿;慢性复发性胆管炎。
21胆道胆道间接损伤结果间接损伤结果nn胆道狭窄nn肝脏部分萎缩nn晚期胆汁性肝硬化nn门静脉高压症nn胆管慢性反复性炎症导致癌变22腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因
(一)
(一)n解剖病理因素解剖病理因素nn1.肝外胆道解剖学因素nn胆道解剖学变异;nn胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛;nn胆囊动脉走行异常;nn过度肥胖,CalotS三角脂肪堆积。
23nn胆管变异,尤其是胆胆管变异,尤其是胆囊三角区内容物的变囊三角区内容物的变异,主要是右肝管变异,主要是右肝管变异影响大,较少来自异影响大,较少来自左肝管变异。
左肝管变异。
nn右副肝管变异,右图右副肝管变异,右图显示各种类型。
显示各种类型。
nn胆囊管过短或缺如胆囊管过短或缺如nn胆囊管与肝总管汇合胆囊管与肝总管汇合角度,方式的异常角度,方式的异常肝外胆道解剖因素肝外胆道解剖因素24腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因
(二)
(二)nn2.2.病理病理因素因素nn急性胆囊炎:
胆囊结石嵌顿伴胆囊积液;急性胆囊炎:
胆囊结石嵌顿伴胆囊积液;nn慢性胆囊炎:
胆囊萎缩慢性胆囊炎:
胆囊萎缩、纤维化、缩小、纤维化、缩小,并与胆,并与胆(肝肝)总管总管致密粘连;致密粘连;nn硬化萎缩性胆囊炎;硬化萎缩性胆囊炎;nn33个月内多次反复发作,且胆囊壁厚个月内多次反复发作,且胆囊壁厚5mm5mm;nnCalotSCalotS三角纤维化;三角纤维化;nnMirizziMirizzi综合征;综合征;nn胆内瘘胆内瘘;nn既往手术所引起的粘连;既往手术所引起的粘连;nn肝硬变的胆囊切除。
肝硬变的胆囊切除。
25腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因(三)(三)n主观因素主观因素nn1.操作技术和手术经验nn误判nn误伤:
如胆囊动脉出血时盲目钳夹nn操作不当:
过度牵拉胆总管,致使部分胆管壁被结扎;或损伤撕裂胆管壁引起狭窄nn2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识nn3.责任心26腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因(四)因(四)nn二维摄像系统影响,视野不习惯nn手术紧靠器械,不能用手触摸nn光源及镜头由下而上,当向头侧偏右牵拉胆囊时,胆囊颈部讲三角区遮挡,使胆总管与肝总管夹角变小27nn热源性损伤:
胆囊三角区用电刀解剖或电凝止血,因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应,产生迟发性胆管狭窄。
nn缺血性损伤:
手术时剥离胆管周围的组织过多,引起胆管周围血管丛(peribiliaryvascularplexus,PBVP)损伤,造成胆管缺血性损伤,日后产生胆管狭窄28腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断诊断
(一)
(一)nn1.1.术中诊断术中诊断术中诊断术中诊断nn胆囊切除后即胆囊切除后即复查胆道解剖复查胆道解剖,明视肝总管、胆囊管残,明视肝总管、胆囊管残端端、胆总管的关系、胆总管的关系;肝;肝十二指肠韧带十二指肠韧带内胆内胆管走行是否完管走行是否完整整,管壁是否充盈;,管壁是否充盈;nn用无菌干纱布填压术野,检查是否有胆汁外渗;用无菌干纱布填压术野,检查是否有胆汁外渗;nn常规检查切除胆囊标本,沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管常规检查切除胆囊标本,沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管,有无双管结构有无双管结构,以便及早发现肝外胆管横断损伤,特别是,以便及早发现肝外胆管横断损伤,特别是术中有困难者;术中有困难者;nn术中一旦出现横断后即明显术中一旦出现横断后即明显回缩回缩的的“胆囊管胆囊管”残端残端,应警惕已造成胆总管横断;应警惕已造成胆总管横断;nn对术中可疑有损伤的病人,应及时行术中胆道造影或术对术中可疑有损伤的病人,应及时行术中胆道造影或术中中BB超以协助诊断。
超以协助诊断。
29腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断
(二)诊断
(二)nn2.术后早期诊断术后早期诊断nn持续腹痛持续腹痛、继而腹胀,且不缓解,应考虑是否有胆漏引、继而腹胀,且不缓解,应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能;或腹腔引流管有胆汁排出起胆汁性腹膜炎可能;或腹腔引流管有胆汁排出nn持续低热、巩膜轻度黄染,舌苔黄褐,尿色深黄,应考持续低热、巩膜轻度黄染,舌苔黄褐,尿色深黄,应考虑梗阻性黄疸虑梗阻性黄疸;术后数周或数月出现反复发作的胆道感染;术后数周或数月出现反复发作的胆道感染症状症状nn合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施:
当术:
当术后出现胆道损伤的可能表现时后出现胆道损伤的可能表现时,应及时进行,应及时进行BB超超、MRCPMRCP、ERCPERCP等检查以明确胆道损伤的存在;等检查以明确胆道损伤的存在;nn一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。
一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。
30腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断(三)诊断(三)nn3.术后晚期诊断术后晚期诊断nn术后晚期诊断主要依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果,如既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等;化验结果,如肝功能异常(血清AKP、yGGT反复升高或持续升高);结合B超、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。
31腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗
(一)治疗
(一)nn1.处理时机处理时机nnLCLC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关机密切相关:
“越早越好越早越好”是基本原则是基本原则。
要改善。
要改善LCLC手术所致胆道损伤的预后手术所致胆道损伤的预后,首先要提高胆道损,首先要提高胆道损伤的术中发现率。
术中若能够及时发现并采取有伤的术中发现率。
术中若能够及时发现并采取有效措施效措施,由于局部组织不存在炎症由于局部组织不存在炎症、水肿等问题、水肿等问题,且可供选择,且可供选择的手术方式较多的手术方式较多,因而预后多较好。
,因而预后多较好。
对于术后发现损伤的病例对于术后发现损伤的病例,则应尽早诊断则应尽早诊断,尽早,尽早手术。
若术后胆道损伤不能尽早诊断手术。
若术后胆道损伤不能尽早诊断。
则往往造。
则往往造成处理成处理困难困难。
给病人造成不必要的伤害甚至死。
给病人造成不必要的伤害甚至死亡亡。
32腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗
(二)治疗
(二)nn处理方法处理方法nn一一.术中发现损伤的处理术中发现损伤的处理nn1.1.小裂伤小裂伤(3mm)(3mm)或部分管壁切除或部分管壁切除:
直接缝合直接缝合,不必放置内置撑管不必放置内置撑管nn2.2.较大裂伤或横断伤,胆管壁缺损长度较大裂伤或横断伤,胆管壁缺损长度2cm2cm2cm、对端吻合张、对端吻合张力大或组织缺血:
力大或组织缺血:
胆肠胆肠RRYY吻合术,放置吻合口内支撑管吻合术,放置吻合口内支撑管66个月以个月以上上33女,35岁,腹腔镜胆囊切除术后,腹痛加重,恶心,呕吐。
右肝插管引流,右肝内胆管远端分支造影剂外渗(a箭)。
引流4周后(b)外渗消失。
34腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗(三)治疗(三)nn术后早期发现损伤的处理nn若表现为胆汁渗漏时,宜暂时避免再手术。
应首先保证充分引流、控制感染,加强营养支持,同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能。
nn若引流不佳或引起胆汁性腹膜炎,应积极实施手术nn若胆瘘无自发闭合可能,应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。
35腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗(四)治疗(四)nn术后晚期发现损伤的处理术后晚期发现损伤的处理(胆道损伤修复和重建胆道损伤修复和重建)nn术者应做到术者应做到“态度积极、设计和准备充分态度积极、设计和准备充分;慎重;慎重决决定这种手术定这种手术,并要一次成功,并要一次成功”。
基本原则是解除。
基本原则是解除和防止胆道梗阻和防止胆道梗阻,有效引流胆管,防漏止漏,消,有效引流胆管,防漏止漏,消除肝下胆汁除肝下胆汁(囊样囊样)潴潴留、胆汁性腹膜炎留、胆汁性腹膜炎,引流,引流腹腔腹腔内或腹膜后化脓性感染灶内或腹膜后化脓性感染灶,恢复胆肠连通。
,恢复胆肠连通。
应根据病人应根据病人的全身情况的全身情况。
36腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防
(一)
(一)LCLC手术发生胆道损伤的原因极其复杂手术发生胆道损伤的原因极其复杂,尽管损伤的胆管可,尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正通过手术得以矫正,但无论如何对病者,但无论如何对病者、术者来说都是不、术者来说都是不幸的。
因此幸的。
因此,术前认真检查和充分准备,术前认真检查和充分准备。
严格选择适应证。
严格选择适应证,精细轻柔的手术操作,精细轻柔的手术操作,辨清三管间关系,辨清三管间关系,正确把握中转,正确把握中转开腹时机,以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全开腹时机,以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全、避免并发症发生的关键所在避免并发症发生的关键所在。
好的外科医生相信他所看到的,而不好的外科医生看到他所好的外科医生相信他所看到的,而不好的外科医生看到他所相信的相信的”(thegoodsurgeonbelieveswhathesees;thebadoneseeswhathethegoodsurgeonbelieveswhathesees;thebadoneseeswhathebelievesbelieves)。
)。
37腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防
(二)
(二)nn1.1.严格掌握腹腔镜胆囊切除术适应证严格掌握腹腔镜胆囊切除术适应证nn2.2.充分的术前检查及准备充分的术前检查及准备nn3.3.术中高度重视术中高度重视。
充分注意操作细节。
充分注意操作细节
(1)
(1)术者的高度责任心术者的高度责任心
(2)
(2)胆囊三角精细解剖胆囊三角精细解剖(3)(3)在三角在三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈所致区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈所致“三管三管”关系不关系不清的情况下清的情况下,应紧靠胆囊壶腹解剖胆囊管并处理之,应紧靠胆囊壶腹解剖胆囊管并处理之;必要;必要时行术中胆道造影检查。
时行术中胆道造影检查。
(4)(4)避免过度牵引,保持无张力避免过度牵引,保持无张力(5)(5)避免术中盲目止血损伤胆管避免术中盲目止血损伤胆管(6)(6)警惕肝外胆管和血管解剖异常所致警惕肝外胆管和血管解剖异常所致胆道损伤胆道损伤(7)(7)预防器械热电效应导致胆道损伤预防器械热电效应导致胆道损伤保护胆管周围血管丛保护胆管周围血管丛(8)(8)适时中转开腹手术适时中转开腹手术38箭头:
低密度箭头:
低密度箭头:
低密度箭头:
低密度灶,肝脓肿灶,肝脓肿灶,肝脓肿灶,肝脓肿39是是40nThankYou!
ThankYou!
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