低钠血症.ppt
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低钠血症的诊治思路1目录定义1危害性2病因及其特点3诊断思路4治疗及注意事项52定义n血钠低于血钠低于135mmol/Ln又称为低渗状态或低钠性低渗综合征又称为低渗状态或低钠性低渗综合征n是临床常见的电解质紊乱综合征是临床常见的电解质紊乱综合征n内科常见疾病内科常见疾病n病因不同,处理不同病因不同,处理不同n影响病人预后;早发现和合理处理,影响病人预后;早发现和合理处理,预后好预后好3危害n循环衰竭:
循环衰竭:
血钠降低血钠降低血低渗性血低渗性AVP减少或停止减少或停止肾脏肾脏产生稀释尿,排水能力增大产生稀释尿,排水能力增大有效血容量不足有效血容量不足休克,循环衰竭休克,循环衰竭n低钠血症性脑病:
低钠血症性脑病:
血钠降低血钠降低细胞内外渗透压梯差细胞内外渗透压梯差细胞外液进细胞外液进入细胞入细胞脑细胞肿胀脑细胞肿胀神经系统损伤,甚至死亡神经系统损伤,甚至死亡n肾功能衰竭:
肾功能衰竭:
血液循环量不足血液循环量不足肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低氮质血症,尿毒症氮质血症,尿毒症4n抗利尿激素(抗利尿激素(AntidiureticHormone,ADH),),又称精胺酸血管加压素(又称精胺酸血管加压素(ArginineVasopressin,AVP)、血管升压素等,是一种多肽)、血管升压素等,是一种多肽激素激素,在人,在人体中的主要作用是控制体中的主要作用是控制尿尿排出的水量。
抗利尿激排出的水量。
抗利尿激素主要是在素主要是在下下丘脑丘脑的的视上核视上核(supraopticnucleus,SON)和和视丘室旁核视丘室旁核(paraventricularnucleus,PVN)合成,经由合成,经由神经神经轴突轴突输送至输送至脑下脑下垂体后叶垂体后叶(posteriorpituitary)储存,在适当的生储存,在适当的生理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血流中。
流中。
5ADH作用机制-肾脏n抗利尿激素作用在远曲抗利尿激素作用在远曲小小管和管和集合管集合管细胞膜细胞膜上的上的V2受体受体(AVPR2),使,使Gs蛋白与蛋白与腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶耦联,导致细胞内的耦联,导致细胞内的cAMP增加,从增加,从而激活而激活蛋白激酶蛋白激酶A。
蛋白激酶。
蛋白激酶Ac活化活化水通水通道蛋白道蛋白2,使其附着在,使其附着在顶膜顶膜上,形成水通道,上,形成水通道,增加水的再吸收。
因为水的增加水的再吸收。
因为水的再吸收再吸收增加,增加,使体内血液含量上升,从而导致使体内血液含量上升,从而导致血压血压上升,上升,并促使血液并促使血液渗透压渗透压降低。
降低。
6ADH作用机制-心血管n血管加压素作用在周边血管表皮细胞上血管加压素作用在周边血管表皮细胞上V1a受体受体(AVPR1a),活化,活化Gs蛋白,引起一蛋白,引起一连串连串第二信使第二信使作用作用(磷脂肌醇磷脂肌醇(phosphatidylinositol)与与钙钙离子离子),导致,导致细胞内钙离子浓度增加,使细胞内钙离子浓度增加,使平滑肌平滑肌产生收产生收缩,因而增加血压。
缩,因而增加血压。
7分类:
根据严重程度n轻度:
血钠低于轻度:
血钠低于130mmol/Ln中度:
血钠低于中度:
血钠低于120mmol/Ln重度:
血钠低于重度:
血钠低于110mmol/L8分类:
根据病因n失钠性低钠血症失钠性低钠血症n稀释性低钠血症稀释性低钠血症n假性低钠血症假性低钠血症n脑性盐耗损综合征脑性盐耗损综合征n特发性低钠血症特发性低钠血症9失钠性低钠血症n特点:
特点:
低渗性脱水低渗性脱水机体总钠量减少机体总钠量减少总水量减少总水量减少n常见于:
常见于:
进食不足或摄钠不足进食不足或摄钠不足胃肠道消化液丧失:
腹泻、呕吐、造瘘、胃肠减压胃肠道消化液丧失:
腹泻、呕吐、造瘘、胃肠减压皮肤水盐丢失:
大量出汗、烧伤皮肤水盐丢失:
大量出汗、烧伤体腔转移丢失:
肠梗阻、腹膜炎、烧伤皮肤下层积蓄体腔转移丢失:
肠梗阻、腹膜炎、烧伤皮肤下层积蓄肾性失钠肾性失钠u慢性肾病、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退、慢性肾病、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退、u糖尿病酮症酸中毒、利尿药糖尿病酮症酸中毒、利尿药腹水引流:
反复腹穿、放腹水过多过快腹水引流:
反复腹穿、放腹水过多过快10稀释性低钠血症(水过多)n特点:
特点:
体内水分潴留,总水量过多体内水分潴留,总水量过多总钠量不变或轻度升高总钠量不变或轻度升高尿钠常尿钠常20mmol/L往往伴低血钾、低蛋白血症、血细胞比容降低往往伴低血钾、低蛋白血症、血细胞比容降低n常见于:
常见于:
精神性多饮精神性多饮AVP代偿性分泌增多:
充血性心力衰竭、肝功能衰竭、代偿性分泌增多:
充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾衰、肾病综合征慢性肾衰、肾病综合征AVP分泌异常综合征分泌异常综合征应激反应、手术、粘液性水肿应激反应、手术、粘液性水肿高血糖或使用甘露醇:
脱水高血糖或使用甘露醇:
脱水细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞细胞内液外移内液外移血钠被稀释血钠被稀释医源性:
医源性:
AVP使用不当使用不当11假性低钠血症n特点:
特点:
血浆中一些固体物质增加,单位体积中水的含血浆中一些固体物质增加,单位体积中水的含量减少,钠溶于水而浓度降低量减少,钠溶于水而浓度降低固体物质被清除后血钠恢复正常固体物质被清除后血钠恢复正常发病缓慢,血钠降低程度轻发病缓慢,血钠降低程度轻血渗透压正常血渗透压正常n常见于:
常见于:
高脂蛋白血症、高球蛋白血症高脂蛋白血症、高球蛋白血症渗透活性物质增多:
葡萄糖、甘露醇、甘油渗透活性物质增多:
葡萄糖、甘露醇、甘油12脑性盐耗损综合征n脑功能失常使肾脏不能保留钠盐,尿中大量丢失,脑功能失常使肾脏不能保留钠盐,尿中大量丢失,细胞外液随之丢失,细胞外液随之丢失,致低钠血症和血容量不足致低钠血症和血容量不足n特点:
特点:
血钠、氯、钾均降低,而尿中含量增高血钠、氯、钾均降低,而尿中含量增高n常见于:
常见于:
下丘脑或脑干损伤下丘脑或脑干损伤脑部手术后脑部手术后13特发性低钠血症(消耗性)n特点:
特点:
血钠降低不明显,很少低于血钠降低不明显,很少低于125mmol/L无细胞外液丢失证据无细胞外液丢失证据尿浓缩稀释功能正常尿浓缩稀释功能正常钠负荷试验及限钠后尿排钠量无明显异常钠负荷试验及限钠后尿排钠量无明显异常限制水摄入,不能纠正低钠血症限制水摄入,不能纠正低钠血症n常见于:
常见于:
肺结核、癌症、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者肺结核、癌症、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者n机理:
不明机理:
不明细胞内蛋白分解消耗,细胞内渗透压细胞内蛋白分解消耗,细胞内渗透压,水由细胞内移向细胞外,水由细胞内移向细胞外下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整,降低了渗透压水平下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整,降低了渗透压水平14肝硬化伴低钠血症n原因:
原因:
SIADH、医源性钠丢失、低蛋白血症、大、医源性钠丢失、低蛋白血症、大量腹水对钠的堆积量腹水对钠的堆积n低钠程度与病人预后有关低钠程度与病人预后有关n低钠血症症状会被原发病掩盖(低渗性脑病与肝低钠血症症状会被原发病掩盖(低渗性脑病与肝性脑病鉴别)性脑病鉴别)n治疗:
限水、利尿、补钠、人工肾腹水超滤浓缩治疗:
限水、利尿、补钠、人工肾腹水超滤浓缩回输、原发病治疗回输、原发病治疗15心功能不全伴低钠血症n稀释性低钠血症稀释性低钠血症n原发病治疗原发病治疗n单用速尿或单用速尿或3%NaCl效果不好,建议合用效果不好,建议合用n不同浓度不同浓度NaCl或或KCl20-50ml保留灌肠,保留灌肠,每日每日2-4次次16肺心病伴低钠血症n肺心病的严重并发症,治疗不及时后果严重肺心病的严重并发症,治疗不及时后果严重n注意与肺性脑病鉴别注意与肺性脑病鉴别重度低钠血症:
重度低钠血症:
表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷(低渗性脑病)(低渗性脑病)肺性脑病:
肺性脑病:
明显呼吸困难、发绀、球结膜水肿、明显呼吸困难、发绀、球结膜水肿、PaCO2n防治要点:
防治要点:
入院常规查血钠、补充电解质、合并心功能入院常规查血钠、补充电解质、合并心功能不全者限水补钠、合理使用利尿剂、改善心肺功不全者限水补钠、合理使用利尿剂、改善心肺功能能17鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症n常见并发症,发生率常见并发症,发生率2%-50%n严重者可导致病人死亡严重者可导致病人死亡n可在术后可在术后24h或或5-9天后出现天后出现n血钠下降快,病情复杂,容易恶化血钠下降快,病情复杂,容易恶化n发生与肿瘤大小、部位、病理类型有关,与年龄、发生与肿瘤大小、部位、病理类型有关,与年龄、是否用利尿剂无关是否用利尿剂无关n病因多种病因多种18鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症n禁食,过度利尿剂禁食,过度利尿剂n使用过多外源使用过多外源ADH,且大量喝水,补充非,且大量喝水,补充非含钠液过多含钠液过多n尿崩症尿崩症nSIADHn脑性盐耗损综合征(脑性盐耗损综合征(CSWS)19鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症尿崩症尿崩症20鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症尿崩症尿崩症n报道:
报道:
1571例鞍区手术例鞍区手术,487急性低渗性多尿,急性低渗性多尿,37例为尿例为尿崩症崩症n低钠血症原因(机制):
三相反应低钠血症原因(机制):
三相反应术后早期术后早期ADH释放释放,尿钠排出,尿钠排出及补充不足及补充不足低血钠低血钠内分泌组织破坏、内分泌组织破坏、ADH、稀释性低钠血症、稀释性低钠血症垂体柄以上损坏垂体柄以上损坏迁延性尿崩症迁延性尿崩症21鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症尿崩症尿崩症n治疗:
补充垂体后叶素治疗:
补充垂体后叶素注意过量注意过量22鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症SIADHn正常正常ADH分泌受下丘脑渗透压感受器调节分泌受下丘脑渗透压感受器调节n发病机制发病机制原发病引起下脑原发病引起下脑ADH过度分泌:
肿瘤、炎症、感染过度分泌:
肿瘤、炎症、感染中枢神经系统功能失调,中枢神经系统功能失调,脑干对脑干对ADH分泌细胞抑制作分泌细胞抑制作用减弱,用减弱,ADH分泌增加分泌增加渗透压感受器阈值下降渗透压感受器阈值下降n常见原因:
颅内损伤、炎症、出血、肿瘤、药物常见原因:
颅内损伤、炎症、出血、肿瘤、药物23n抗抗利尿激素利尿激素分泌失调综合征(分泌失调综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH)是指由于多种原因是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素(引起的内源性抗利尿激素(ADH,即精氨,即精氨酸加压素酸加压素AVP)分泌异常增多,血浆抗利)分泌异常增多,血浆抗利尿激素浓度相对于体液尿激素浓度相对于体液渗透压渗透压而言呈不适而言呈不适当的高水平,从而导致水潴留、尿排钠增当的高水平,从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性多以及稀释性低钠血症低钠血症等有关临床表现的等有关临床表现的一组综合征。
一组综合征。
24鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症SIADH:
诊断依据诊断依据n血钠血钠30mmol/L,尿量减少或正常,尿量减少或正常n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压n中心静脉压中心静脉压12cmH2On红细胞压积红细胞压积0.2025鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症SIADH:
治疗原则:
治疗原则n治疗原发病治疗原发病n纠正低钠血症和水潴留纠正低钠血症和水潴留n严格控制水摄入量,严格控制水摄入量,1000ml/dn速尿与高渗盐水速尿与高渗盐水n应用抑制应用抑制ADH分泌药物:
锂、秋水仙碱、苯妥英分泌药物:
锂、秋水仙碱、苯妥英钠、精氨酸垂体后叶素拮抗剂钠、精氨酸垂体后叶素拮抗剂26鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症CSWSn脑功能失常使肾脏不能保留钠盐,尿中大量丢失,细胞外液随之丢失,脑功能失常使肾脏不能保留钠盐,尿中大量丢失,细胞外液随之丢失,致低钠血症和血容量不足致低钠血症和血容量不足n机制:
不明机制:
不明下丘脑病变下丘脑病变交感张力交感张力肾血流肾血流GFR增加和肾素分泌减少增加和肾素分泌减少肾小管对钠重吸收减少肾小管对钠重吸收减少利钠、利水和血容量下降利钠、利水和血容量下降利钠因子释放增加(心钠素、脑钠肽、利钠因子释放增加(心钠素、脑钠肽、C型利钠肽、血管利尿钠型利钠肽、血管利尿钠肽等):
尿排钠增多与血容量减少肽等):
尿排钠增多与血容量减少n部份患者符合部份患者符合CSWS诊断标准但无脑部疾病(肾性盐耗综合征?
)诊断标准但无脑部疾病(肾性盐耗综合征?
)n鞍区手术后发生率高(鞍区手术后发生率高(81%),),应先考虑应先考虑27鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症CSWS:
诊断依据:
诊断依据n血钠血钠30mmol/L,尿量增加且尿比重正常,尿量增加且尿比重正常n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压n中心静脉压中心静脉压5cmH2On红细胞压积红细胞压积0.50n血血BUN和蛋白水平增高和蛋白水平增高n限水治疗使病情加重,补充钠和血容量有效限水治疗使病情加重,补充钠和血容量有效n注意与注意与SIADH鉴别:
体质量和中心静脉压鉴别:
体质量和中心静脉压28CSWS与与SIADH的鉴别的鉴别项项目目CSWSSIADH血容量血容量净钠盐丢失净钠盐丢失+正常正常脱水症状、体征脱水症状、体征有有无无体重体重或无变化或无变化中心静脉压中心静脉压或正常或正常红细胞压积红细胞压积或无变化或无变化血血BUN/Cr正常正常血浆渗透压血浆渗透压或正常或正常血清蛋白质血清蛋白质正常正常血钠浓度血钠浓度尿钠浓度尿钠浓度血钾浓度血钾浓度或无变化或无变化或无变化或无变化血清尿酸浓度血清尿酸浓度正常正常29鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症CSWS:
治疗原则:
治疗原则n充分补水补钠(生理盐水或高渗盐水)充分补水补钠(生理盐水或高渗盐水)n血容量不足时先补充血容量血容量不足时先补充血容量n糖皮质激素:
直接作用于肾小管促进钠重吸收糖皮质激素:
直接作用于肾小管促进钠重吸收30术后低钠术后低钠血容量、血尿渗透压、尿量、尿比重血容量、血尿渗透压、尿量、尿比重尿量明显减少伴尿比重增加尿量明显减少伴尿比重增加高度怀高度怀SIADH排除排除SIADHCSWS鞍区肿瘤(垂体瘤)术后低钠血症31诊断思路Na:
121.1CVP正常正常/低、低、HCT低低尿量多尿量多110.4mmol/L32治疗及注意事项n病因治疗病因治疗n补钠治疗补钠治疗补钠计算公式:
补钠数(补钠计算公式:
补钠数(mmol)()(140实测实测血钠)血钠)0.6(男性,女性(男性,女性0.5)kg体重体重补钠总量(补钠总量(g)=(140实测血钠)实测血钠)kg体重体重0.3补钠方法:
第一个补钠方法:
第一个24小时内,先补计算量的小时内,先补计算量的1/31/2;然后根据血压、皮肤弹性、神志、血尿钠浓;然后根据血压、皮肤弹性、神志、血尿钠浓度等补给剩余量度等补给剩余量液体选择:
重症失钠患者,选用高渗盐水液体选择:
重症失钠患者,选用高渗盐水失钠性低钠血症失钠性低钠血症33治疗及注意事项n病因治疗病因治疗n限制水的摄入量限制水的摄入量水负平衡:
每日摄水量水负平衡:
每日摄水量尿量尿量+不显性失水量不显性失水量出现中枢神经系统症状时,选用高渗盐水滴注出现中枢神经系统症状时,选用高渗盐水滴注出现周围水肿时,利尿剂帮助过多水分排出出现周围水肿时,利尿剂帮助过多水分排出稀释性低钠血症稀释性低钠血症34n密切观察病情变化,特别是有心肺疾病和老年患者密切观察病情变化,特别是有心肺疾病和老年患者n由于血清钠不一定能反应体内缺钠总量,因此估计缺钠由于血清钠不一定能反应体内缺钠总量,因此估计缺钠程度时需结合病史、有无循环衰竭和神经系统症状等综程度时需结合病史、有无循环衰竭和神经系统症状等综合分析合分析n有缺钾时须同时补钾,有利于补充细胞外液钠有缺钾时须同时补钾,有利于补充细胞外液钠n避免输入过多的氯,部分等渗盐水可加碳酸氢钠避免输入过多的氯,部分等渗盐水可加碳酸氢钠n发生循环衰竭时应及时补给胶体溶液,积极扩容发生循环衰竭时应及时补给胶体溶液,积极扩容n积极治疗原发病积极治疗原发病治疗及注意事项35n避免过快提高血钠浓度,以免诱发急性脑桥中央避免过快提高血钠浓度,以免诱发急性脑桥中央髓鞘溶解综合症或脑桥外髓鞘溶解综合症髓鞘溶解综合症或脑桥外髓鞘溶解综合症n每小时血钠上升不超过每小时血钠上升不超过0.7mmol/L,每天不超过,每天不超过10-20mmol/Ln补钠过程严密监测血电解质、尿钠、血及尿渗透补钠过程严密监测血电解质、尿钠、血及尿渗透压的度化,边补边调整压的度化,边补边调整治疗及注意事项36ThatsAll!
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- 低钠血症