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第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭(HeartFailure)学时数:
学时数:
33学时学时患者患者,女女,50,50岁岁,农民农民.劳力性气短劳力性气短1010年年,数天前受凉后加重数天前受凉后加重,出现端坐呼吸出现端坐呼吸,夜间呼吸困难夜间呼吸困难,乏力乏力,上腹饱胀上腹饱胀,尿少尿少,下肢水肿下肢水肿.患者有风心病史患者有风心病史2020年年.查体查体:
半卧位半卧位,颈静脉怒涨颈静脉怒涨,心界左下扩大心界左下扩大,心尖区双期杂音心尖区双期杂音,心率心率110110次次/分分,心律为心房颤动心律为心房颤动,P2A2;,P2A2;双下双下肺细湿罗音肺细湿罗音,肝肿大肝肿大,双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿.患者诊断是什么患者诊断是什么?
病例举例概述n患病率患病率0.9%,随年龄而增长随年龄而增长n治疗费用惊人治疗费用惊人:
在瑞典在瑞典:
2%医疗支出医疗支出,280亿亿SEK/年年,心衰患者住院费用是恶性肿瘤的心衰患者住院费用是恶性肿瘤的22倍。
倍。
25-40%在在3个月内需再次入院个月内需再次入院n多种药物联合应用多种药物联合应用n依从性差依从性差n绝大多数绝大多数75岁岁n生活质量生活质量比其他慢性疾病差比其他慢性疾病差n预后预后-比癌症更差比癌症更差美国的数据美国的数据n住院情况住院情况住院天数住院天数:
6.2天天死亡率死亡率:
4.1%n再住院再住院30天再住院率天再住院率206个月再住院率个月再住院率50%n长期死亡率长期死亡率30天死亡率天死亡率11.6%12个月死亡率个月死亡率33.1%什么是心力衰竭?
什么是心力衰竭?
l定义心力衰竭并非易事。
l与“贫血”或“肾功能衰竭”一样,心力衰竭也是一种综合征,存在许多病因。
l大多数定义强调了心脏的泵功能,但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。
l心力衰竭伴分子异常,导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。
l心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等),并非单一性疾病。
HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):
e391-479.什么是心力衰竭?
什么是心力衰竭?
l定义心力衰竭并非易事。
l与“贫血”或“肾功能衰竭”一样,心力衰竭也是一种综合征,存在许多病因。
l大多数定义强调了心脏的泵功能,但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。
l心力衰竭伴分子异常,导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。
l心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等),并非单一性疾病。
HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):
e391-479.心力衰竭心力衰竭l心力衰竭的定义心力衰竭的定义由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。
心力衰竭是一种复杂的临床综合征,结构性心脏病可损害心脏功能,使静脉压增高l心力衰竭是一种症状性疾病心力衰竭是一种症状性疾病通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血,尤其是在疾病后期l心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭的死亡率较高,5年生存率与恶性肿瘤相仿HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):
e391-479.定定义义各种病因各种病因心脏心脏损害损害-心排血障碍心排血障碍组织灌注不足组织灌注不足肺循环肺循环或或(和和)体循环体循环瘀血瘀血分类分类n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n按发生部位分左、右、全心衰竭按发生部位分左、右、全心衰竭n按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较病因和发病机制基础病因基础病因:
各种器质性心脏病均可引起心力衰竭各种器质性心脏病均可引起心力衰竭:
冠心病冠心病,高心病高心病,心肌病心肌病,风心病风心病,先心病及心肌炎等先心病及心肌炎等基本病因基本病因:
1.1.心肌病变心肌病变心肌收缩功能障碍:
心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍:
心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:
心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重压力负荷过重(后负荷)压力负荷过重(后负荷)容量负荷过重(前负荷)容量负荷过重(前负荷)心排血量心肌收缩力前负荷(舒张期容量)后负荷(射血阻抗)心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害:
缺血性心肌损害原发性心肌损害:
缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌代谢障碍心肌代谢障碍(糖尿病性心肌病等)(糖尿病性心肌病等)高血压、瓣膜狭窄(半月瓣)高血压、瓣膜狭窄(半月瓣)心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加,如贫血、甲亢全身血容量增加,如贫血、甲亢诱因n感染:
肺部感染、上呼吸道感染、感染:
肺部感染、上呼吸道感染、IEIEn心律失常:
房颤最多见心律失常:
房颤最多见n妊娠、输液、盐过多过快妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累过度劳累n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n治疗不当:
洋地黄用量不足治疗不当:
洋地黄用量不足n伴严重贫血、甲亢及肺栓塞伴严重贫血、甲亢及肺栓塞n原有心脏病加重原有心脏病加重病理生理:
心衰是一种不断自我恶化的疾病A危险因素缺血高血压糖尿病B心脏功能不全C心衰D难治性心衰标准心衰治疗特殊治疗措施纠正危险因素一、代偿机制及失代偿一、代偿机制及失代偿1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制机制主要针对前负荷增加主要针对前负荷增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加2.2.心肌肥厚心肌肥厚主要针对后负荷增加主要针对后负荷增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制(心脏排血量不足,心房压心脏排血量不足,心房压力增高时力增高时)11)交感神经兴奋性增强)交感神经兴奋性增强22)肾素血管紧张素系统()肾素血管紧张素系统(RASRAS)激活)激活可引起心肌重塑可引起心肌重塑神经内分泌过度激活的恶性循环神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心腔扩张心肌损害心肌损害心肌肥厚心肌肥厚前负荷前负荷心排出量心排出量后负荷后负荷交感神经系统交感神经系统(SNS)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛钠水潴留钠水潴留固酮系统固酮系统(RAAS)外周阻力外周阻力血管精氨酸加压素血管精氨酸加压素RAAS激活在激活在左室肥厚左室肥厚的发生发展中起重要作用的发生发展中起重要作用RAASRAAS激活激活长期血压升高长期血压升高AngAng醛固酮醛固酮心脏压力心脏压力负荷增加负荷增加心肌细胞肥大、心肌细胞肥大、纤维化纤维化AT1AT1受体受体左室肥厚左室肥厚左室重构左室重构AT1AT1受体、盐受体、盐皮质激素受体皮质激素受体氧化应激,炎症,氧化应激,炎症,纤维化纤维化CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):
167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:
9316.三、心力衰竭时体液因子的变化三、心力衰竭时体液因子的变化1.1.心钠肽和脑钠肽(心钠肽和脑钠肽(ANP,BNPANP,BNP)评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标2.2.精氨酸加压素(精氨酸加压素(AVPAVP)3.3.内皮素(内皮素(endothelinendothelin)四四、舒张功能不全舒张功能不全心肌松弛障碍:
心肌松弛障碍:
心肌缺血心肌缺血-细胞内钙超载细胞内钙超载,为主动舒张功能障为主动舒张功能障碍碍心肌顺应性降低:
心肌顺应性降低:
高血压、肥厚性心肌病高血压、肥厚性心肌病-细胞肥大细胞肥大,为被动舒为被动舒张功能障碍张功能障碍五五.左室重构左室重构remodeling1.心肌细胞代偿性肥大心肌细胞代偿性肥大2.心肌间质纤维化心肌间质纤维化3.进行性心室腔扩大进行性心室腔扩大心室重构是心力衰竭发展的重要环节心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过心脏负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程重和神经内分泌因素参与这一过程阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键左室重构左室重构充血性心力衰竭充血性心力衰竭正常正常正常舒张期功能障碍收缩期功能障碍重构:
心梗后&慢性心衰整体重构整体重构局部重构局部重构分子重构分子重构梗死区扩大(数小时-数天)整体重构(数天-数月)急性心梗(数小时)三三.心肌细胞异常心肌细胞异常1.心肌细胞超负荷状态心肌细胞超负荷状态2.心肌能量饥饿状态心肌能量饥饿状态是决定病人远期存活的重要因素是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这凡能恶化这二者的措施二者的措施,均能加速病人的死亡均能加速病人的死亡保护保护“超负荷心肌超负荷心肌”和改善和改善“心肌能量匮乏心肌能量匮乏”是今是今后治疗后治疗CHF的基本决策的基本决策临床表现:
左心衰竭左心衰竭1.1.症状症状n肺淤血:
进行性劳力性呼吸困难肺淤血:
进行性劳力性呼吸困难夜间夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n心输出量心输出量:
疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害2.2.体征:
体征:
原心脏病体征原心脏病体征左心扩大左心扩大HRHR奔马律奔马律PP22两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音右心衰竭1.症状症状体循环淤血的表现:
纳差、恶心、呕吐、腹胀、上体循环淤血的表现:
纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.体征体征颈静脉充盈颈静脉充盈肝脏肿大肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性水肿:
下肢、全身、胸水、腹水水肿:
下肢、全身、胸水、腹水紫绀:
周围性紫绀:
周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿全心衰n既有左心衰又有右心衰既有左心衰又有右心衰n一般右心衰继发于左心衰一般右心衰继发于左心衰.如高血压如高血压,冠冠心病心病n也可同时出现左也可同时出现左,右心衰右心衰.如扩心病如扩心病,心肌心肌炎炎实验室检查n胸片:
心脏的大小形态异常,肺淤血胸片:
心脏的大小形态异常,肺淤血nUCGUCG:
心脏扩大、心脏扩大、EFEF(收缩性);心房扩大而收缩性);心房扩大而EFEF不不(舒张性),(舒张性),E/AE/A1.21.2n血流动力学:
血流动力学:
PCWPPCWP12mmHg12mmHgn右心衰:
周围静脉压升高右心衰:
周围静脉压升高15cmH15cmH22OOn血血BNPBNP测定测定:
BNP100BNP400;400可能性大可能性大NT-NT-proBNPproBNP10001000可能性大可能性大诊断标准n慢性心力衰竭:
根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心力衰竭:
根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型:
左、右或全心衰,收缩性、舒慢性心功能不全的类型:
左、右或全心衰,收缩性、舒张性心衰张性心衰n心功能不全的程度:
心功能不全分级心功能不全的程度:
心功能不全分级主观分级:
主观分级:
、级(级(NYHANYHA)客观评定:
客观评定:
AA、BB、CC、DD期期n病因诊断病因诊断心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。
一般体力活动不引起体力活动不受限制。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期:
期:
有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素,但没有器质性心因素,但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。
休息无症状,一般体体力活动轻度受限。
休息无症状,一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期:
期:
有器质性心脏病,有器质性心脏病,但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。
休息无症状,轻微活体力活动明显受限。
休息无症状,轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期:
期:
有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。
休息亦有症状,体力活动能力完全丧失。
休息亦有症状,活动时加重活动时加重D期:
期:
需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭鉴别诊断n急性支气管哮喘:
心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘:
心源性哮喘须与之鉴别n右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病史老年人多老年人多见见有心有心脏脏病史(高血病史(高血压压、心梗等)、心梗等)青年人多青年人多见见有有过过敏史敏史症状常在夜常在夜间发间发生,坐起或站立后可生,坐起或站立后可缓缓解解严严重重时时咳白色或粉咳白色或粉红红色泡沫痰色泡沫痰冬春季易冬春季易发发咳白色粘痰咳白色粘痰体征心心脏脏病的体征、奔病的体征、奔马马律、肺干湿律、肺干湿啰啰音音心心脏脏正常,肺哮正常,肺哮鸣鸣音、桶状胸音、桶状胸X线检查心心脏脏大大肺淤血肺淤血心心脏脏正常,肺气正常,肺气肿肿征征治疗强强心利尿心利尿扩扩管有效管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素BNP400225225mol/Lmol/L)、妊娠、妊娠、高钾(高钾(5.5mmol/L5.5mmol/L)、)、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用药的用法,用量n卡托普利12.5-25mgqd-tidn贝那普利5-10mgqdn培哚普利2-4mgqdn等ARBn机制:
机制:
阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT11受体,作用机制类似于受体,作用机制类似于ACEIACEIn注意事项:
注意事项:
在慢性心衰时,在慢性心衰时,ACEIACEI是第一选择,但是第一选择,但ARBsARBs可作为替代使用可作为替代使用禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用n常见副作用:
常见副作用:
低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN常用药n缬沙坦80mgqdn替米沙坦80mgqdn厄贝沙坦75-150mgqdn等3.醛固酮受体拮抗剂n机机制制:
抑制心血管的重构,改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构,改善慢性心力衰竭的远期预后n使用中注意:
使用中注意:
选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用,并停用钾盐必须与襻利尿剂合用,并停用钾盐不能与不能与ACEIsACEIs、ARBsARBs联合应用联合应用基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用n副作用:
副作用:
血钾增高,尤其与血钾增高,尤其与ACEIACEI合用时合用时n常用药:
常用药:
螺内酯螺内酯起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg,1122次次/日日4.-阻滞剂n机机制制:
抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n注意事项:
注意事项:
由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状,降低住院率,降低死亡率可减轻心衰症状,降低住院率,降低死亡率适用于慢性心衰,心功能适用于慢性心衰,心功能-级,病情稳定患者级,病情稳定患者由小剂量开始,逐渐加量,由小剂量开始,逐渐加量,症状的改善常在症状的改善常在2233月后月后靶剂量:
清晨静息心率达靶剂量:
清晨静息心率达55556060次次/分分n副作用:
副作用:
心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n禁忌证:
禁忌证:
支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞滞n临床试验证实有效的临床试验证实有效的-阻滞剂阻滞剂:
美托洛尔美托洛尔(12.5-50mg/d)(12.5-50mg/d),比索洛尔(,比索洛尔(11选择选择1.25-1.25-5mg/d5mg/d)卡维地洛(卡维地洛(、受体阻滞剂受体阻滞剂6.25-25mg/d6.25-25mg/d)5.强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类:
非洋地黄类:
多巴胺多巴胺:
兴奋:
兴奋、和多巴胺受体,疗效与剂和多巴胺受体,疗效与剂量有关,小剂量强心,较大剂量升压量有关,小剂量强心,较大剂量升压多巴酚丁胺多巴酚丁胺:
作用于:
作用于11受体受体米力农米力农:
磷酸二酯酶抑制剂,短期应用于顽固:
磷酸二酯酶抑制剂,短期应用于顽固性心功能不全性心功能不全正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)低血压低血压,休克休克多多巴巴酚酚丁丁胺胺11受体受体22受体受体增增加心率、加心率、增加心肌收缩力,增加心肌收缩力,小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kg2-20g/(kgmin)min)DD期心衰期心衰主要用于AHF伴有低血压、尿少时正性肌力药物-洋地黄机制机制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPaseATPase,NaNa-Ca-Ca交换增加,强心交换增加,强心兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率负性传导负性传导适应证适应证急慢性心衰,伴房颤者最佳急慢性心衰,伴房颤者最佳,室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常可改善症状,但不能降低死亡率可改善症状,但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤,肥厚型梗阻性心肌病,急性心肌梗死预激合并房颤,肥厚型梗阻性心肌病,急性心肌梗死24h24h内内,缓慢性心律失常(病态窦房结综合征,二度或三度房室传导阻滞)缓慢性心律失常(病态窦房结综合征,二度或三度房室传导阻滞)二尖瓣狭窄呈窦性心律,明显低钾血症,高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律,明显低钾血症,高钙血症;肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差,易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差,易于中毒-慎用慎用制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效时间时间半衰半衰期期用用法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿重度心衰重度心衰静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次,次,24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋KK花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿重度心衰重度心衰静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次,次,24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项:
应用注意事项:
个体化原则个体化原则以下情况减量:
以下情况减量:
肾功能不全;老年患者;甲减;低钾;肾功能不全;老年患者;甲减;低钾;冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病;药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病;药物合用毒性反应毒性反应消化系统症状:
纳差、恶心、呕吐消化系统症状:
纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常:
频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速,新出现的心律失常:
频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速,AFAF心律由不规则变规则且变慢心律由不规则变规则且变慢神经系统表现:
黄视、绿视等神经系统表现:
黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键;快速心律失常快速心律失常:
静脉补钾静脉补钾,利多卡因利多卡因,本妥因钠本妥因钠,禁用电复律禁用电复律;缓慢性心律失常可用阿托品缓慢性心律失常可用阿托品,不用起博器不用起博器;室早、非室早、非阵发性交界性心动过速一般停药即可阵发性交界性心动过速一般停药即可.洋地黄类药物毒性反应及处理6.扩管剂机制机制-扩张动、静脉,降低心脏前后负荷扩张动、静脉,降低心脏前后负荷类型类型:
n扩张静脉扩张静脉:
硝酸酯类:
硝酸酯类n扩张动脉扩张动脉:
ACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n扩张动、静脉扩张动、静脉:
硝普钠、哌唑嗪:
硝普钠、哌唑嗪注意:
注意:
低血压,特别是体位性低血压低血压,特别是体位性低血压禁忌证禁忌证:
n血容量不足,低血压、肾功能衰竭血容量不足,低血压、肾功能衰竭n瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭nACEIACEI为基础为基础n不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEI以外的扩管剂,更不能取代以外的扩管剂,更不能取代ACEIACEInACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂避免使用大多数钙通道阻滞剂n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如如用用于于治治疗疗心心衰衰合合并并心心绞绞痛痛或或高高血血压压时时,可可选选用用氨氨氯氯地地平平和和非非洛洛地平地平扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物,包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物,包括硝酸酯类、硝普钠nACEACE抑抑制制剂剂应应避避免免静静脉脉使使用用,最最初初剂剂量量应应较较低低,在在情情况况稳稳定定后后才才可可逐渐加量逐渐加量n不不推推荐荐使使用用钙钙拮拮抗抗剂剂,地地尔尔硫硫卓卓、维维拉拉帕帕米米和和二二氢氢吡吡啶啶类类均均为为禁禁忌忌n当当伴伴有有后后负负荷荷增增加加的的舒舒张张功功能能不不全全时时可可以以考考虑虑钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂(如如尼卡地平)尼卡地平)常用扩管剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF,血压血压正常时正常时20g/min20g/min,可可增增至至200g/min200g/min低血压,低血压,头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF,血压血压正常时正常时1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血压,低血压,头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝普钠硝普钠动静脉扩动静脉扩张剂张剂高血压危象高血压危象,心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min,低血压,低血压,异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒需避光需避光摘自2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南预防心律失常和猝死1.1.药物药物n-阻滞剂:
阻滞剂:
可可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡n胺碘酮:
胺碘酮:
频发室早或无症状的非持续性室速,不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速,不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时,最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时,最安全有效n其它抗心律失常药:
其它抗心律失常药:
不建议用于心力衰竭患者,除非是当胺碘酮无效或因其毒性不建议用于心力衰竭患者,除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少作用停用、为减少ICDICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用2.ICD2.ICD(植入性复律除颤器)植入性复律除颤器)n猝死的二级预防猝死的二级预防(有过室性快速心律失常或不明原因晕厥(有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低的
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