妇产科课件—子宫内膜异位症诊治指南(第三版)重要要点解读.pptx
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前言子宫内膜异位症诊治指南对于临床诊疗意义重大。
2015年第二版“子宫内膜异位症的诊治指南”发布至今,随着国内外内异症诊治观念发展国内外内异症诊治观念发展、国际指南国际指南/共识推陈出新共识推陈出新、新药及循证、新药及循证证据不断丰富、结合证据不断丰富、结合临床需求出发临床需求出发制定制定治疗和随访方案有待进一步更新与落实治疗和随访方案有待进一步更新与落实,基于以上问题进行更新本指南。
对2021年1月以前发表的临床研究进行了检索和评估,对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式。
本次指南修订旨在为临床诊疗提供指导,提高我国子宫内膜异位症的诊治水平,更好地为患者服务。
证据等级标准级级:
从多个随机对照试验和(或)随机试验的系统评价中获得的证据。
级:
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从单一随机研究中获得的证据。
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来自前瞻性非随机队列研究或其系统评价的证据。
级级:
从回顾性队列研究或其系统评价中获得的证据。
级:
级:
从没有对照组的研究中获得的证据。
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根据权威专家或专家委员会在指南或共识会议中所表明的意见,或根据负责这些指导方针的工作组成员的意见提供的证据。
目录0101加强临床诊断、尽早开启经验性药物治疗加强临床诊断、尽早开启经验性药物治疗0202临床问题为导向,分年龄阶段、综合治疗临床问题为导向,分年龄阶段、综合治疗0303合并子宫腺肌病的治疗、酌情关注恶变合并子宫腺肌病的治疗、酌情关注恶变0404以患者为中心开展患者教育、落实随访以患者为中心开展患者教育、落实随访0505治疗关口前移、普及内异症预防观念治疗关口前移、普及内异症预防观念子宫内膜异位症定义及患病率约10%10%的生育年龄妇女患有内异症,即全球约有1.76亿妇女为内异症患者;20%50%20%50%的不孕症妇女合并内异症,71%87%71%87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。
疼痛疼痛不孕不孕结节和包块结节和包块子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.子宫内膜异位症发病机制内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关,但其发病机制尚不明确。
SampsonSampson经血逆流种经血逆流种植理论植理论体腔上皮化生体腔上皮化生干细胞理论干细胞理论在位内膜理论在位内膜理论血管及淋巴管转移学血管及淋巴管转移学说说其他其他子宫内膜异位子宫内膜异位症发病机制症发病机制逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变在位内膜的特质起决定作用最新的研究观点为,内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。
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812-24.112233445566基于临床症状基于临床症状侵犯特殊器官的伴随症状侵犯特殊器官的伴随症状体征体征早期诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义早期诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义内异症是妇科常见的慢性疾病之一,普遍存在诊断延迟的情况。
诊断延迟则可导致病情加重,进一步影响疾病治疗及预后,增加复发风险,降低患者的生命质量。
影像学检查影像学检查生物标志物生物标志物其他特殊检查其他特殊检查具有以下具有以下11种或多种症状可以临床诊断内异种或多种症状可以临床诊断内异症症中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.1.痛经,影响日常活动和生活2.慢性盆腔痛3.性交痛或性交后疼痛4.与月经周期相关的胃肠道症状,尤其是排便痛;以及与月经周期相关的泌尿系统症状,尤其是血尿或尿痛5.合并以上至少1种症状的不孕妇科体征检查妇科检查对诊断深部浸润型内异症(妇科检查对诊断深部浸润型内异症(deepinfiltratingendometriosisdeepinfiltratingendometriosis,DIEDIE)有重要意义,阴道)有重要意义,阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIEDIE(证据等级:
(证据等级:
级)。
级)。
内异症典内异症典型体征型体征子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节阴道后穹隆紫蓝色结节可通过妇科检查(双合诊、三合诊)了解盆腔情况中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.MRIMRI检查:
检查:
为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围,可考虑使用盆腔MRI检查。
MRIMRI检查的综合敏感度可达到检查的综合敏感度可达到82%82%,特异度,特异度为为87%87%(证据等级:
(证据等级:
级)级)超声检查:
超声检查:
对于不适合行经阴道超声检查者(如无性生活史),可考虑腹部超声或经直肠超声检查。
经阴道超声检查与患者的症状、病史和(或)妇科检查结果联合时能提高诊断准确率DIEDIE中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.首选经阴道超声检查结合血清标志物等综合进行临床诊断中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.生物标志物生物标志物其他特殊检查其他特殊检查CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
可疑膀胱内异症或肠道内异症,术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检,以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。
ASRMASRM分期评分:
分期评分:
期(微小病变):
15分;期(轻度):
615分;期(中度):
1640分;期(重度):
40分内异症手术诊断与分期腹腔镜手术是内异症通常的手术诊断方法,通过腹腔镜可以对病变部位及范围进行探查,并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。
手术诊断需包括内异症分期、分型及生育力等情况的评估。
ASRMASRM分期是目前最普遍使用的内异症临床分期分期是目前最普遍使用的内异症临床分期中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.内异症临床病理分型DIEDIE病灶浸润深度5mm卵巢型内异症卵巢型内异症/卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为型和型腹膜型内异症或腹膜内异症腹膜型内异症或腹膜内异症盆腔腹膜有各种内异症种植病灶其他部位的内异症(anotherendometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症,如肺、胸膜等部位的内异症。
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812-24.目录0101加强临床诊断、尽早开启经验性药物治疗加强临床诊断、尽早开启经验性药物治疗0202临床问题为导向,分年龄阶段、综合治疗临床问题为导向,分年龄阶段、综合治疗0303合并子宫腺肌病的治疗、酌情关注恶变合并子宫腺肌病的治疗、酌情关注恶变0404以患者为中心开展患者教育、落实随访以患者为中心开展患者教育、落实随访0505治疗关口前移、普及内异症预防观念治疗关口前移、普及内异症预防观念青春期内异症青春期内异症围绝经围绝经期内异症期内异症育龄育龄期内异症期内异症疼痛治疗疼痛治疗囊肿治疗囊肿治疗不孕治疗不孕治疗DIEDIE治疗治疗复发患者的治疗复发患者的治疗长期管理,减少复发长期管理,减少复发尽早开启药物治疗,加强长期随访与管理围绝经期内异症需警惕恶变风险,积极治疗、长期随访最大化药物治疗非甾体类抗炎药(NSAID)复方口服避孕药(COC)中药促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)孕激素类内异症无法治愈,药物治疗需有效并安全的,持续使用到绝经或计划妊娠时药物治疗以长期坚持为目标,选择疗效好、耐受性好的药物孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴。
抑制排卵;负反馈抑制HPO轴,形成体内低雌激素环境中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗流程上加强内异症相关疼痛治疗的长期管理治疗原则治疗原则
(1)未合并不孕及附件包块直径4cm者,首选药物治疗;
(2)合并不孕或附件包块直径4cm者考虑手术治疗;(3)药物治疗无效可考虑手术治疗。
内异症相关疼痛的手术治疗以腹腔镜手术为首选,保守性手术后复发率较高,故手术后应辅助药物治疗并长期管理。
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812-24.疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗地诺孕素双重机制有效治疗子宫内膜异位症有效治疗内异症同时耐受性好,可作为长期管理首选药物有效治疗内异症同时耐受性好,可作为长期管理首选药物新型孕激素地诺孕素(新型孕激素地诺孕素(2mg/d2mg/d)有中枢和外周的双重作用机制,)有中枢和外周的双重作用机制,有效治疗内异症同时耐受性好,可作为长期管理首选药物长期管理首选药物1.McCormackPL.Dienogest:
areviewofitsuseinthetreatmentofendometriosis.Drugs.2010Nov12;70(16):
2073-88.2.SasagawaSetal.Steroids.2008Feb;73
(2):
222-31.3.KlippingCetal.JClinPharmacol2012;52:
1704-1713.4.KatsukiYetal.EurJEndocrinol1998;138:
216-226.抗增殖4抑制细胞生长抗血管生成5抑制血管形成抗炎症6,7中度抑制H-P-O轴,维持体内雌激素处于治疗窗内,抑制病灶生长1-3中枢作用机制中枢作用机制外周作用机制外周作用机制5.KatayamaHetal.HumReprod2010;25:
2851-2858.6.GrandiG,etal.InflammRes.2016Mar;65(3):
183-92.7.McKinnon,etal.TrendsEndocrinolMetab,2015,26
(1)1-10.疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗适应证:
适应证:
卵巢子宫内膜异位囊肿直径35岁的不孕症患者,存在其他辅助生殖治疗适应存在其他辅助生殖治疗适应证,卵巢疑似子宫内膜异位囊肿,建议直接行体外受精证,卵巢疑似子宫内膜异位囊肿,建议直接行体外受精-胚胚胎移植(胎移植(IVFIVFETET)。
)。
疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗DIE的治疗根据临床症状和体征可作出DIE的初步诊断,组织病理学结果是确诊的依据。
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812-24.DIEDIE手术指征手术指征
(1)疼痛症状,药物治疗无效;
(2)合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕;(3)侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。
对年轻需要保留生育功能的患者,以保守性病灶切除术为主,保留子宫和双侧附件。
对年龄大、无生育要求,或者病情重特别是复发的患者,可以采取子宫切除术或子宫及双侧附件切除术输尿管内异症的治疗以手术切除为主,术前、术后可辅助药物治疗输尿管内异症输尿管内异症膀胱内异症膀胱内异症病灶切除术是目前膀胱DIE的首选治疗方法如果合并盆腔其他部位内异症,术后建议药物治疗疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗根据个体化生育需求制定内异症复发治疗策略治疗原则基本遵循初始治疗,但应个体化,结合患者的生育要求制定相应的治疗策略。
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812-24.疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗复发治疗有生育要求患者有生育要求患者无生育要求患者无生育要求患者建议先进行卵巢储备功能和生育力评估建议先进行卵巢储备功能和生育力评估,在排除恶变可能的前提下,应避免再次手术,建议药物保守治疗;如卵巢储备功能已下降或卵巢囊肿体积较大者,可选择超声引导下穿刺术,术后给予药物治疗或辅助生殖技术治疗;如复发合并不孕,在排除必须手术治疗的前提下,推荐辅助生殖技术治疗,可增加妊娠机会药物治疗为首选,且需长期使用药物治疗为首选,且需长期使用如术后子宫内膜异位囊肿复发,则早期给予孕激素如术后子宫内膜异位囊肿复发,则早期给予孕激素治疗(地诺孕素),可能避免重复手术治疗(地诺孕素),可能避免重复手术药物治疗失败且病情进展者,或年龄45岁、囊肿性质可疑者,建议手术治疗如年龄大、无生育要求且症状严重者,可考虑行子宫全切除加双侧附件切除术。
内异症治疗后复发率高内异症复发是指经规范的手术和药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前的水平或加重,或再次出现内异症病灶中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.20%20%(089%089%)22年平均复发率年平均复发率55年平均复发率年平均复发率50%50%(1556%1556%)多种因素均可导致内异症复发风险升高(证据等级:
级)高危因素高危因素初次手术彻底性不足DIE;合并子宫腺肌病年龄轻既往内异症药物或手术治疗史内异症分期重;痛经严重术后未予药物巩固治疗中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.预防是减少内异症复发的最好办法减少内异症复发,重在初始治疗减少内异症复发,重在初始治疗COCCOC口服孕激素口服孕激素GnRHGnRHaaLNGLNGIUSIUS推荐使用地诺孕素有生育要求可以选用可引起骨质丢失,16岁以下青少年不推荐使用无生育要求可选用预防复发预防复发常用药物常用药物中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.地诺孕素与GnRHa+反向添加治疗序贯COC疗效相当(证据等级:
级)1p回顾性研究,纳入52名患者,随机分成两组:
GnRH-a反向添加治疗序贯口服避孕药组(n=20)或单纯地诺孕素组(n=32)。
p24个月后随访结果显示,两组生活质量评分差异均无统计学意义。
在治疗后的前6个月时间内,两组骨密度均有明显下降,但差异并无统计学意义。
治疗期间两组未见复发病例治疗期间两组未见复发病例1.中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.2.SeoJW,LeeDY,KimSE,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol,2019,236:
53-57无统计无统计学差异学差异社会关系社会关系环境适应环境适应心理健康心理健康生理健康生理健康股骨颈治疗过程中腰椎骨密治疗过程中腰椎骨密度变化度变化地诺孕素地诺孕素治疗过程中股骨颈治疗过程中股骨颈骨密度变化骨密度变化治疗时间/月治疗时间/月骨密度变化/%骨密度变化/%疼痛囊肿DIE有生育要求者,可选择COC口服降低囊肿的复发风险(证据等级:
级)1,2Meta分析(16项队列研究,n=3089),比较地诺孕素,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),连续口服避孕药(OC),周期口服OC,促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),GnRH-a+OC,GnRH-a+LNG-IUS和期待治疗相比,保守手术术后卵巢内异症的复发情况2激素治疗激素治疗*相比期待治疗,降低内异症复发风险相比期待治疗,降低内异症复发风险地诺孕素地诺孕素86%86%(RR=0.14,RR=0.14,9595CI0.03-0.29CI0.03-0.29)LNG-IUS82%(RR=0.18,95CI0.06-0.41)GnRH-a+OC68%(RR=0.32,95CI0.21-0.50)周期口服OC61%(RR=0.39,95CI0.28-0.54)连续口服OC60%(RR=0.40,95CI0.22-0.58)GnRH-a+LNG-IUS51%(RR=0.49,95CI0.29-0.85)GnRH-a2%(RR=0.98,95CI0.79-1.18)校正研究设计后*部分研究中激素治疗时间为3-12个月。
随访12-60个月1.中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.2.WattanayingcharoenchaiR,et.al.BJOG.2021Jan;128
(1):
25-35.疼痛囊肿DIE术后使用地诺孕素24个月未见复发(证据等级:
级)11.中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.2.AdachiKetal.GynecolEndocrinol2016;32:
64664910.80.60.40.20无复发患者061218243036月月地诺孕素2mg/天期待疗法术后24个月:
地诺孕素地诺孕素vsvs期待治疗复发率期待治疗复发率:
0%vs24%0%vs24%p回顾性研究纳入81例曾接受腹腔镜切除卵巢内异囊肿的患者,进行至少6个月的随访。
术后40例接受地诺孕素(2mg/天)治疗,41例期待疗法2。
p结果显示期待疗法在第12、24个月的复发率分别为16.5%和24%,地诺孕素组未出现复发。
复发复发定义:
定义:
妇科检查及引导超声发现直径2cm的巧克力囊肿疼痛囊肿DIE1.中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版).中华妇产科杂志.2021.1256(12):
812-24.疼痛囊肿DIEDIEDIE复发的预防复发的预防高效孕激素高效孕激素复方口服避孕药复方口服避孕药(COC)(COC)高效孕激素和COC可明显缓解DIE疼痛症状,有效预防术后复发,但需长期使用(证据等级:
级)内异症手术治疗切除病灶;恢复解剖;促进生育切除病灶;恢复解剖;促进生育治疗目的治疗目的病灶切除术病灶切除术(保守性手术,切除病灶)(保守性手术,切除病灶)适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。
保守性手术以腹腔镜手术作为首选。
手术种类手术种类子宫切除术子宫切除术(切除全子宫,保留卵巢)(切除全子宫,保留卵巢)适合无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
子宫及双侧附件切除术子宫及双侧附件切除术(切除全子宫、双侧(切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶)附件以及所有肉眼可见的病灶)适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。
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812-24.青春期内异症青春期内异症围绝经围绝经期内异症期内异症育龄期内异症育龄期内异症疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗长期管理,减少复发尽早开启药物治疗,尽早开启药物治疗,加强长期随访与管理加强长期随访与管理围绝经期内异症需警惕恶变风险,积极治疗、长期随访青少年内异症应尽早开启药物治疗延迟诊断率较高延迟诊断率较高青少年内异症诊断延迟率高,临床常见痛经或周期性腹痛,可伴有胃肠道或膀胱症状高危因素需警惕高危因素需警惕对于有痛经和(或)不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者应尽早行B超等相关检查早诊断早治疗早诊断早治疗临床诊断内异症即可开始药物治疗,必要时腹腔镜手术确诊。
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812-24.青少年内异症患者可通过药物长期管理,达到控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发的目标复方口服避孕药复方口服避孕药孕激素类孕激素类疼痛治疗疼痛治疗对于年龄16岁的青少年内异症患者,选用连续或周期性COC作为药物治疗的一线方案长期使用孕激素需要警惕骨质丢失,骨密度未到峰值的青少年内异症患者应慎用。
地诺孕素对骨量影响小,可供选择。
地诺孕素对骨量影响小,可供选择。
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812-24.子宫内膜异位囊肿治疗子宫内膜异位囊肿治疗腹腔镜手术腹腔镜手术1.首选腹腔镜手术2.单侧囊肿,直径4cm,可经验性使用COC或地诺孕素缓解疼痛,减缓疾病进展。
用药后,如症状缓解或改善,可长期药物治疗。
建议青少年内异症患者每建议青少年内异症患者每66个月随访个月随访11次,同时对青少年患者及其家属进行健康教育次,同时对青少年患者及其家属进行健康教育青春期内异症青春期内异症围绝经期内异症围绝经期内异症育龄期内异症育龄期内异症疼痛治疗囊肿治疗不孕治疗DIE治疗长期管理,减少复发尽早开启药物治疗,加强长期随访与管理围绝经期内异症需警惕恶围绝经期内异症需警惕恶变风险,积极治疗、长期变风险,积极治疗、长期随访随访围绝经期内异症长期管理围绝经期内异症需关注与内异症相关的肿瘤,特别是警惕内异症恶变的风险关注恶变风险关注恶变风险积极治疗积极治疗有手术指征时应积极手术治疗,可行患侧附件切除术或子宫及双侧附件切除术,对DIE病灶最好一并切除、或至少活检行病理检查长期随访长期随访建议围绝经期内异症患者每36个月随访1次。
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812-24.其他及少见部位的内异症瘢痕内异症瘢痕内异症其他少见的盆腹腔外内异症其他少见的盆腹腔外内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症,称为瘢痕内异症;是一种特殊类型的内异症临床诊断主要通包括病史、瘢痕部位与月经周期相关的痛性结节和辅助诊断手术切除是最主要的治疗方法内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各部位。
根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗胸腔内异症可采取药物或手术治疗;药物治疗建议
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