追踪方法学在医院评审中的应用3.ppt
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追踪方法学在医院评审中的应用3.ppt
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参考文献医院评审追踪方法学的理论与实践清华大学医药卫生研究中心刘庭芳医院评审追踪方法学操作指南及其启示卫生部医院管理研究所梁铭会追踪方法学在医院评审中的应用江西省妇幼保健院李君明前言新一院借和采用美轮医评审将鉴国JCI(国际生机合委医疗卫构认证联员会JointCommissionInternational用于对美以外的机行的附机国医疗构进认证属构)的追踪方法(tracermethodology,TM)等新性的价工具,是创评这院价模式的重大新。
追踪方法的广泛医评创学应用,一方面使院程更加科、客、公医评审过学观正,另一方面推了院量建和还动医医疗质设医疗安全的常化,促院健康和持展。
了态进医续发为迎接新一的院,今天,我一起轮医评审们来学习和追踪方法在院中的用,是非常讨论学医评审应重要和必要的。
新一周期医院评审办法书面评价书面评价信息评价信息评价现场评价现场评价社会评价社会评价新一周期医院评审方法和工具疾病诊断相关分组(DRGs)追踪方法学第三方患者满意度评价国家新一轮医院评审评价体系国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准医院评审标准表212追踪词义按踪迹或按踪迹或线索追寻线索追寻追随追随;效法效法一、追踪方法学定义追踪方法就是学通跟踪病人就程或跟踪过医过医院某一系行迹,感受院服品统运轨医务质,价评院管理系是否健全、配套、周密以及行力医统执,考核院整体服能力的院价方法。
医务医评追踪方法(学Tracermethodology)是近年来国院价中出的一体以病人中心的际医评现种现为评价方法。
追踪方法的核心是“以病人中心”,学为强患者安全及量的持改。
调医疗质续进二、为什么要采用追踪方法学二、为什么要采用追踪方法学方法的缺陷:
传统1.程中主要采取听、料核和评审过汇报资审看等方法,者不能在期准确判现场查评审评审内院提供料的性和有效性,院提供断医资真实给医了弄作假的机,致果的不准确,不虚会导评审结公平。
2.忽略了以病人中心,而是以者、管为评审理者向,以系流程中的疏失为导评审难发现统与及。
风险3.系行力缺乏价(院只要按准对统执评医标做好料就可)资中华医院管理学会评估报告:
中华医院管理学会评估报告:
评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备问题评审标准和方法缺乏规范化和科学性政府主导评审缺乏公平性和公正性,难以形成医院长效监管机制等由于更多着眼于医院分级管理2004年美机合委(国医疗构评审联员会JCAHO)提出了新的价流程“共同愿景,新的路”评径,突出价程序要聚焦于患者安全和量的操作评质准。
标追踪方法(学Tracermethodology)就是全这种新流程的成部分之一,允设计现场调查组它许评价者追踪院患者的治、理、服,或医疗护务经历者考察院的治、理服系。
医疗护务统2006年美机合委追踪方法国医疗构评审联员会将用于学应JCI价。
评三、追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势从2011年元月生效的美国JCI第四版准标中追踪方法用的比例版定的应从旧规30%提升到时70%,成院为医JCI价最主要评的价方法。
评先后有广、北京、浙江、天津、上国内东海、南京等省市的13家院通医过JCI认证。
2009年海南省在院中追踪方法医评审实现的地化用普及。
学应与四、追踪方法学意义首先患者可以改患者的安全对来说进诊疗和量,改患者服流程;质进务院整体管理而言可使患者少危,对医减险增加患者的安全,促量的系提进医疗质统高,正起到全面落以患者中心的服真实为务管理与;院工而言可以鼓其建精神对医员励团队设,生系管理的思想,好地理解工作产统较位和自身角色。
岗五、追踪方法学的步骤基本步骤包括三个方面基本步骤包括三个方面:
首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理;其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个环节、各种计划的落实程度;最后在访查过程中,各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑问的部份。
进入PDCA循环(其实就是质量的持续改进)。
关于PDCA循环PDCA循环又叫戴明环,又叫质量环。
是美国质量管理专家戴明博士提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。
全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转的。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动或处理)的第一个字母组成的。
六、追踪方法学的重点
(一)追踪方法学的重点:
第三周期医院评审的重点是质量的持续改进和病人安全,所以追踪方法学的重点也就是这个重点。
质量符合规定满足要求安全性危险性医疗界在确保基本安全方面,落后于其它高风险行业10年或更长时间大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。
应该根据患者的体验确定“质量”的内涵。
持续改进(提高执行力),“零缺陷”质量安全目标。
病人安全的定义病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。
影响病人安全的因素影响病人安全的因素因素多种,相互交叉,一种可能带出多种。
1、非医源性:
语言、态度、行为(加强修养、提升素质)2、医疗技术:
(三基三严,继教与提升)3、药源性:
(加强临床药学,毒副,过敏,监测与处理)4、卫生学因素:
院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。
七、追踪方法学类型1、个案追踪:
是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。
22、系统追踪:
是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。
又分为:
药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理与安全系统等4类。
3、个案追踪与系统追踪的结合应用(灵活应用)。
(一)个案追踪个案选择标准:
评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人来追踪,因为这类病人的就医过程揭示了医院是如何作为一个整体来提供医疗服务的,由于病情复杂的患者将接受更多的服务,这就为评价医院的所有部门提供了更多路径。
个案选择标准:
个案选择标准:
具体来说,从现有住院病人一览表选择符合单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者。
选择优先追踪住院患者满足以下2条者即可。
但并不限于:
1、手术后5-7天可以接受访问的;2、是由本科主任医师实施手术、全麻或手术后曾进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析检查的;3、或手术是体现本科服务能力的(不需要外院支持的、属第三类技术项目的);4、或是术前经本院多学科/专业专家讨论过的;5、或实施恶性肿瘤手术的;6、或其他由评审员认选的病例;7、或者由科室推荐3-5各病例中,再选择1-2个病例。
住院患者个案追踪的目的:
用“以病人中心”的服理念,“病人”感为务从实际受服的诊疗务经历,了解价院整体的服与评医务品。
质是通追踪病人在院理系中的过个别医医疗护统经感受,价院服整体的性。
历与评医务连贯价病人在接受的服程品、境施评诊疗务过质环设,注重病人的安全、益及私的保、院感权隐护医染控制。
价院院准的遵程度(即,价评医对医评审标从评院章、制度、流程、常操作程医对规诊疗规与规、床路等文件的行力)。
临径执涉及的重点标准/问题:
所有都可能涉及患者益、量、安全的重问题权质点准款。
标条院有相制度保障患者及其家充分了解其医关属权利。
施手、介入等高技操作的生技对实术风险术卫术人行“授”制,定期行技能力量员实权进术与质绩效的价。
评住院超对时间过30天的患者,行管理价,进与评化服系流程。
优医疗务统与建立“非再次手”的、原因分析、反计划术监测馈、改和控制体系。
进从哪里开始追踪?
第一站-病区病人进入医院的第一站-ER(急诊室)等目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局等。
追踪访查什么?
依病人接受照护服务的路径追踪;观查跨科室间、部门间交接情形;確认提供哪些重要的照护或服务;评价不同服务间之整合及协调成效;确认服务过程中潜在问题。
案例:
个人追踪美国退伍军人健康服务体系(VA)质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应,并且提供了识别需要持续改进区域的路径。
这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉支架置入手术的男性病人在医院诊治的全过程,其追踪地图如下图所示:
其追踪过程主要包括以下步骤:
1.了解该病人在急诊科诊疗程序;2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程;3.访问病人被送到手术室前、中、后,手术准备、麻醉方式和麻醉用药等程序步骤;4.了解手术后在手术室恢复间,病人血压、呼吸、神志恢复情况;5.了解病人送到监护病房后进一步的恢复、呼吸机的操作使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养支持等;6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合、院内感染预防、健康教育、出院后的进一步康复计划等。
评价者按照事先设计的表格填写记录,对每个环节的衔接和对病人的处理正确与否作出最后评价。
6步走:
检查者按照事先设计的表格填写记录,对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否,最后做出评价。
访谈人员访谈人员:
院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点:
评价要点:
医院宗旨、愿景与目标,组织结构,岗位描述,预算和资源分配,医院战略性计划,信息管理计划,质量管理计划,其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点:
评价要点:
社备安全,服务及时性,清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员:
部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点:
评价要点:
质量管理制度,质量改进活动记录(PDCA、QCC),不良事件报告流程(RCA),单病种质量控制,临床路径管理,质量管理能力评价访谈人员访谈人员:
部门主管和职工评价要点:
评价要点:
人员配置计划,人力资源配置的有效性,人力资源管理信息系统,职工的质量意识,职工继续教育计划与资料,职工能力评估方法,职工执行力与团队合作状况。
访谈人员访谈人员:
部门主管和相关人员评价要点:
评价要点:
管理计划,信息安全,病历管理病区病区访谈人员访谈人员:
部门主管、员工、病人或家属评价要点:
评价要点:
医疗安全,病历质量三级查房等访谈人员访谈人员:
病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价评价者者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图管理组追踪地图医院管理医院管理访谈人员访谈人员:
患者和家属护士评价要点:
评价要点:
患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点:
评价要点:
感染控制,内部工作流程,发送与接收区域,通道,召回,应急管理访谈人员访谈人员:
护士评价要点:
评价要点:
药品管理,冰箱,化疗,感染控制访谈人员访谈人员:
护士,清洁工评价要点:
评价要点:
废弃物分类与处理,针扎处理,清洁工具管理访谈人员访谈人员:
护士,医师护士长评价要点:
评价要点:
感染控制,氧气等危险品管理,护理病历,医嘱处理,危急值,抢救车等ICU访谈人员访谈人员:
护士长,护士,相关科室护理人员访谈人员访谈人员:
护理人员,医师,患者家属评价要点:
评价要点:
患者评估,门禁,监护仪等设备管理,应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点:
评价要点:
急救流程,多发群体外伤处置应急流程,患者评估,人员急救资质等访谈人员:
访谈人员:
患者和家属护士,医师手术室手术室评价要点:
评价要点:
身份识别,手术部位确认,术前准备,麻醉护理,抗生素使用,感控,术中管理,术后监护访谈人员:
访谈人员:
护士,医师,手术医师,麻醉师,患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图34/52评价评价者者访谈人员访谈人员:
患者和家属、医师、护士评价要点:
评价要点:
患者身份识别,患者评估,宣教,医疗安全,三级查房,病历质量,医嘱,交接班,抗生素应用,疼痛评估,应急管理评价要点:
评价要点:
苏醒访谈人员访谈人员:
医护人员,患者和家属评价要点:
评价要点:
危急值,患者身份识别,患者评估,部门沟通,急救应急准备等评价要点:
评价要点:
ICU、CCU访谈人员访谈人员:
麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员:
医师、护士、患者家属评价要点:
评价要点:
患者评估,监护仪等设备管理,应急处置,用药安全,医疗文书,感染控制等评价要点:
评价要点:
救护车,急救流程,多发群体外伤处置应急流程等访谈人员:
访谈人员:
患者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点:
评价要点:
身份识别,手术部位确认,术前准备,麻醉,Time-out程序,术中管理,术后监护等访谈人员:
访谈人员:
手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点:
评价要点:
管理流程,高危药品管理,药物不良反应报告,用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员:
医护人员,患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员:
医护人员,患者和家属麻醉科麻醉科导管室(可选)导管室(可选)门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图护理组检查表护理组检查表评审员跟随病人个案在医院内的经历路径,着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务,及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递,使之得到可及和连贯的服务。
这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题,观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用,是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。
整个追踪过程大约需要2-3小时左右,根据病人的复杂性或其他情形,追踪检查时间可能会缩短或延长。
(二)系统追踪现场检查中的一部分,以从整个医疗机构的某个系统层面评价尤为重要的安全和医疗质量问题。
虽然系统追踪是以个案追踪为基础,但系统追踪与个案追踪的区别在于:
在个案追踪病例中,调查者需跟进病人所有的诊疗过程,评价其诊疗的各个方面,而不是一个子系统。
系统追踪是围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况,评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。
系统追踪是评价有关环节的表现,特别是相关环节的整合与协调;评价各学科和部门间的沟通;发现有关环节中潜在的问题。
目前使用的系统追踪方法有四种:
目前使用的系统追踪方法有四种:
1one2two3three4four药物管理药物管理医院感染医院感染改进质安改进质安设备管安设备管安NegativeInternalfactorsExternalfactorsPositive1、药事和药物临床应用追踪、药事和药物临床应用追踪目的:
院生部医将卫2011年抗菌床用整治药临应专项指的要求入院事管理物治的重点标纳医药与药疗工作。
院在事和物床用管理中的目医药药临应优势项(域)或亮点。
领院在床治、防用的全程中存在的薄医临疗预药过弱,确定其量和安全的影环节并对医疗质医疗响。
提出今后的改措施建。
进与议品系追踪的依据:
药统机事管理定、方管理医疗构药规处法、抗菌物床用管理法办药临应办、麻醉品管理定、脉用集药规静药中配量管理范等。
调质规追踪程:
过于用品的追踪:
延对实际应药从医师开药伸到患者的管理和控;监小:
价院工作人(组讨论评员与医员药剂、士等)之的;师医师护间讨论品相的据、物不良反对与药关错误数药应的。
审查于用品的追踪:
对实际应药探所用品在院评审员将讨选择实际应药医的流路。
追踪一患者的所动径评审员将个有用,具方到其效和副药从医师开处对疗作用行控。
集中于品及其进监评审员将药床用的管理程,如物管理小临应过药组讨或此前患者追踪所提出的意。
论见小组讨论主题:
院物管理政策文件;医药与审查年度品系价和所采取的改措施对药统评进的;审查品系中新型服或化有的对药统与务变关数据;审查特提示:
落抗菌物床用整别实药临应专项治活方案的情。
动况药品管理数据的评估及风险点:
1.房干次及向科室、反后改成效价;药预数医师馈进评2.方点果及向科室、反后改成效门诊处评结医师馈进评价;3.下到患者用的周期,尤其是保障夜从达医嘱给药时间、周六、日假日的服措施;间与节务4.品不良反害事件生到确定防再生措药应与药从发预发施的信息,到施控制措施相人的周期(可传递实关员时间用案例表);达5.手期防性抗菌品的分管理成效;围术预药级现状与6.指;监测标A.抗生素方每百方;处数张门诊处B.注射方每百方;剂处数张门诊处C.收入占药费医疗总收入比重;D.抗菌占西出金比重;药药库总额E.常用抗菌物可提供敏比例。
药种类与药试验种类药事管理与药物治疗委员会指导监督药品管理(常规药品、急救药品)、特殊管理药品、高风险药品高敏感药品药品品种选择药品采购药品储存药品召回医院制剂配制医师开具处方或医嘱药师审核处方药师调配药品药师核发药品门诊处方住院医嘱处方点评用药咨询患者教育临床药学监护临床药学服务静脉药物集中配制检测药物安全2、感染控制追踪在检查一个组织如何处理感染控制时,评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守情况,确定需要进一步探查的感染控制问题,并确定强调任何确定风险和提高病人安全的行动是否是必要的。
感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点,并进一步识别出消除风险的必要行动可能讨论的议题可包括以下内容:
对感染监控结果采取的措施,以及採取措施后的效果。
对感染监控结果采取的措施,以及採取措施后的效果。
医院感染患者是如何标记的。
医院感染患者是如何标记的。
在感染控制系统中感染患者是如何被识别的。
在感染控制系统中感染患者是如何被识别的。
当前和过去当前和过去22年内的监测措施。
年内的监测措施。
感染控制数据的分析方法,包括比较数据。
感染控制数据的分析方法,包括比较数据。
感染控制数据的报告:
报告时点、向谁报告。
感染控制数据的报告:
报告时点、向谁报告。
预防和控制措施。
预防和控制措施。
对感染控制有影响的物理设施的改进对感染控制有影响的物理设施的改进遵守患者安全目标遵守患者安全目标感染控制领导者的角色和活动感染控制领导者的角色和活动3、改进患者安全与医疗、改进患者安全与医疗质量追踪质量追踪需要的文档和材料:
需要的文档和材料:
(1)每种经医院领导签署的临床和管理评估报告;
(2)对任何监测事件和近似差错的根本原因分析;(3)潜在风险评估:
例如失效模式分析(FMEA);(4)临床工作指南和临床路径;(5)委员会手册。
具体过程:
这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。
部分活动是讨论问题和审阅文档,如将会审查临床和管理测量改进相关工作。
其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者,以评估医院整体质量计划实施的效果,质量标准,患者安全行动计划,过程和程序。
4、设施管理和安全系统追踪、设施管理和安全系统追踪目的:
这一环节评估医院设施管理和安全(FacilityManagementandSafetySystem,FMS)以及风险管理绩效。
调查者和医院共同完成以下工作:
明确医院明确医院FMSFMS流程中的优势与劣势流程中的优势与劣势明确或确定解决任何所找出问题的所必明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施须措施评估或确定医院对相关标准的符合度。
评估或确定医院对相关标准的符合度。
下述矩阵是一个扫描工具,用于在FMS追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:
评价分组评价分组
(一)传统医院评审分为12-14组,2430人参予,重结构面(碎片化,互不关联,难以发现系统与流程内的安全、质量问题及各部门、科室、人员相互配合的状态和效果。
(二)JCI医院评价分为3组(3-5人左右)重过程面,结果面。
(三)新的医院评审分组为:
采用立体追踪法评审,做到纵横联动且可贯穿整个系统与流程,易发现潜在的安全与质量问题。
评审者须具备过硬综合知识与能力;被评审者再难以操作虚功)新的医院评审分为常规组与追踪组新的医院评审分为常规组与追踪组常规医院评审标准与流程标准:
省略流程:
省略分组:
分为4个组:
管理组(2人)、医疗医技组(2人)护理组(2人)、后勤,财务组(2-3人),共8至9人。
追踪方法学评审标准、流程与分组追踪方法学评审标准、流程与分组共分3个组、24大类标准、486个要素管理组:
9大类、244项要素(1人)医疗组:
8大类、94项要素(1人)护理组:
7大类、148项要素(1人)应用追踪地图、相关访谈、现场观察管理组管理组9大类大类质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流信息管理医疗组医疗组8大类大类评估病历患者权利,知情同意诊断服务,辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养护理组护理组7大类大类设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全小结追踪方法学具备以下特点和优势:
1、追踪方法学是以患者的视角来评价医院,评价者将花少量时间来检查书面材料,将利用超过60%的时间来进行现场评价诊疗服务的全过程,全面分析诊疗服务的医院情况。
2、“灵活性”是追踪方法学的关键,它使评价者的追踪流程更为宽广,既可以采取个案追踪或系统追踪,也可以两者结合起来,还可以进行片段追踪。
这种灵活性克服了医院弄虚作假的可能性,这正是传统评审方法的主要缺陷之一。
3、追踪方法学注重利用信息系统和数据,在医院评审现场调查过程中,评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域,用于开展评价、追踪患者治疗、护理、服务经历。
追踪检查法是评价质量管理的有效方法,从“病人安全”、“以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况,发现疏失,持续改进。
追寻存在的疏失改进完善系统提高执行力目标“零缺陷”
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