蛛网膜下腔出血的护理查房.ppt
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蛛网膜下腔出血的护理查房.ppt
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精品,NICU张茹彦,蛛网膜下腔出血病人的护理查房,精品,主要内容,一、病例资料二、疾病相关知识三、护理问题四、查房情况小结,精品,一、病例资料,1、病史汇报基本资料:
姓名:
王志强性别:
男年龄:
51岁。
现病史:
患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕,无昏迷史,无肢体障碍;伴恶心、无呕吐,无口角歪斜,无大小便失禁,无抽搐,于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。
既往史:
中年男性,左侧股骨头坏死10余年,自述青霉素过敏,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认有肝炎及结核病史,否认外伤、手术及输血史体检:
T:
36.5P:
84次/分R:
14次BP:
203/134mmHg,精品,2、查体,患者意识呈嗜睡状态,呼之睁眼,交流可,对答切题,能遵医嘱活动,GCS评分13分。
双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,颈部有抵抗感,Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常,生理反射存在,Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。
精品,3、辅助检查及处理,辅助检查:
CT检查提示:
蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病诊断:
1.蛛网膜下腔出血2.动脉瘤破裂?
3.左侧股骨头坏死处理:
特级护理,禁饮食,给予心电监护,导尿,氧气吸入,严密监测意识、瞳孔及生命体征,精品,1、颅脑结构,二、疾病相关知识,精品,颅脑结构,精品,2、蛛网膜下腔出血概念,由于脑底部或脑表面血管破裂,血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
精品,蛛网膜下腔出血(SAH),(三),外伤性SAH,
(一),原发性SAH,(四),自发性SAH,继发性SAH,
(二),3、出血类型,精品,4、常见病因与诱因,1.先天性动脉瘤:
最多,好发于30-60岁,女多于男。
2.脑血管畸形:
先天发育异常。
3.高血压动脉硬化性动脉瘤。
4.其他:
如脑动脉炎、烟雾病等。
5.诱因:
情绪激动、过分用力等。
精品,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,并发症:
再出血、脑血管痉挛、脑积水。
痛觉敏感结构,剧烈头痛,5、病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,精品,SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,5、临床表现,各年龄均可发病,以青壮年多见;先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因,出现头痛、呕吐,数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。
危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
(1)颈项强直
(2)克尼格氏布鲁辛斯征,精品,1.脑脊液:
脑脊液呈均匀血性,压力增高2.CT:
确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影,CT检查,6、辅助检查,精品,辅助检查,精品,1.绝对卧床休息,2.控制血压,7、治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素,如过早活动,情绪激动,用力大便,剧烈咳嗽等,均可导致再出血。
一般要保持在平时水平,最好不超过20/12kPa,但不能降得太低,以防脑供血不足。
多主张选用钙拮抗剂,如尼莫地平。
一般应用20%甘露醇,静脉推注或快速静滴,必要时用速尿。
精品,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药:
6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛,用一般止痛药难以控制时,可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗,以缓解临床症状。
发病后24-72h内进行。
但病情不稳患者不适于急性期手术,除非颅内血肿的发展危急生命。
病情稳定后行DSA检查,如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。
精品,三、护理问题,现存护理问题:
P1.舒适度改变头痛、头晕(首优)P2.有再出血的危险(中优)P3.营养失调:
低于机体需要量(次优)P4.生活不能受限(次优)P5.SAH相关知识缺乏(次优)P6.便秘(次优)P7.睡眠形态紊乱(次优),精品,潜在护理问题:
P8.有治疗缺失的危险P9.有皮肤完整性受损的危险P10.有情绪改变的危险P11.有发生坠积性肺炎的危险P12.有坠床、跌倒的危险P13有窒息的危险P14有电解质紊乱的危险P15有发生脑疝的危险P16有发生废用综合征的危险,护理问题,精品,P1.舒适度改变头痛、头晕相关因素:
与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。
护理目标:
患者感觉舒适I护理措施:
评估记录头痛的部位,性质及程度,头痛评分,根据分值给予对症处理。
卧床休息,抬高头部l53O度,采取舒适体位;保持室内环境安静、光线柔和,避免声光刺激,杜绝不必要的探视;向病人讲解缓解头痛的方法,如深呼吸等。
遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。
观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。
O效果评价:
疼痛评分由6分降至2分,患者感觉舒适,护理问题、措施、评价,精品,P2.有再出血的危险相关因素:
与颅内血管破裂有关。
护理目标:
避免再出血发生。
I护理措施:
避免腹压及颅内压增高因素,防感冒咳嗽;卧床休息,保持情绪稳定,环境适宜,大便通畅;遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。
观察全脑征情况及头痛情况。
O效果评价:
无再出血征象,护理问题、措施、评价,精品,P3.营养失调:
低于机体需要量相关因素:
与长期胃病、短期呕吐有关。
护理目标:
营养满足机体需要,促进早日康复。
I护理措施:
评估患者进食情况,宣教合理饮食的方法;给予质软、营养丰富、易消化的食物,如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。
少量多餐,进食勿过饱,避免呕吐;必要时请营养科会诊,给予特殊营养饮食。
协助进食,观察患者进食及有无呕吐情况。
O效果评价:
患者无呕吐,但进食少,不能满足机体需要。
进一步措施:
请营养科会诊,给予特殊营养液。
护理问题、措施、评价,精品,护理问题、措施、评价,P4.生活自理受限相关因素:
与疾病需要严格卧床休息有关。
护理目标:
生理需要得到满足。
I护理措施:
告知患者严格卧床休息的重要性,满足一切生理需要,协助进食;每日行晨晚间护理,保持清洁卫生;协助患者完成床上解便,及时清洁会阴及肛周皮肤。
O效果评价:
患者生理需要得到满足,精品,P5.SAH相关知识缺乏相关因素:
与患者未接触过SAH疾病知识有关。
护理目标:
患者了解疾病相关知识,能按要求配合治疗护理及预防再出血。
I护理措施:
评估病人知识缺乏的程度和接收能力,制定教育计划;按计划进行疾病知识宣教;了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度,必要时反复宣教。
O效果评价:
患者能按要求配合治疗护理,了解预防再出血的重要性。
护理问题、措施、评价,精品,P6.便秘相关因素:
与严格卧床,进食少,食物少粗纤维有关。
护理目标:
病人至少2-3天排出成形的软便一次。
I护理措施顺时针腹部按摩每日4-5次。
鼓励患者多饮温开水,多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。
按医嘱使用缓泻剂,必要时使用开塞露塞肛。
鼓励病人养成定时排便习惯。
O效果评价:
患者在开塞露辅助下排便一次。
护理问题、措施、评价,精品,P7.睡眠形态紊乱相关因素:
与头痛,以往睡眠质量差有关。
护理目标:
提高患者睡眠质量,精神状态好。
I护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系,必要时行睡眠监测。
创造良好的睡眠环境,保障睡眠时间。
去除引起失眠的因素,必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。
O效果评价:
患者使用苯巴比妥钠针治疗,头痛减轻,每晚睡眠7小时左右。
护理问题、措施、评价,精品,P8.有治疗缺失的危险相关因素:
与治疗药物多,时间要求高有关。
护理目标:
保障各项治疗按时完成,达到疗效。
I护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划,严格执行治疗。
保持双静脉留置针通道,按治疗要求控制好速度,注意观察有无静脉炎发生。
需要多班配合的做好交接班,组长加强检查指导,防止出现遗漏。
严密观察治疗效果,及时反馈信息。
O效果评价:
患者治疗完成及时,效果好。
护理问题、措施、评价,精品,护理问题、措施、评价,P9.皮肤完整性受损的危险相关因素:
与活动障碍和长期卧床有关护理目标:
患者皮肤保持完好I护理措施:
加强翻身拍背1/1-2小时,按摩受压部位皮肤;保持床单位干燥整洁,必要时使用气垫床;做好各项基础护理,保持皮肤清洁;保障营养充足,保持皮肤弹性。
O效果评价:
患者皮肤完好。
精品,P10.有情绪改变的危险相关因素:
与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关护理目标:
患者不发生焦虑、抑郁等心理问题I护理措施:
责任护士及时给患者提供疾病相关知识,避免患者出现焦虑、抑郁情绪;多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法,对患者的需求给予合理满足;鼓励家人陪伴,给患者心理支持,告知家属勿在病人面前提及经费问题。
O效果评价:
患者情绪稳定,无心理问题。
护理问题、措施、评价,精品,P11.有发生坠积性肺炎的危险相关因素:
与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。
护理目标:
患者不发生坠积性肺炎。
I护理措施:
教会患者正确深呼吸及咳嗽方法,指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日;给患者正确拍背1次/2-3小时;注意保暖,避免受凉。
O效果评价:
患者情绪稳定,无心理问题。
护理问题、措施、评价,精品,护理问题、措施、评价,P12.有坠床、跌倒的危险相关因素:
与头痛、头昏有关。
护理目标:
患者不发生坠床、跌倒等意外事件。
I护理措施:
告知患者存在的危险;患者头痛发作及时控制,拉好床栏,避免烦躁坠床;后期患者可下床活动时预防跌倒。
O效果评价:
患者未发送坠床问题。
精品,查房情况小结,通过本次查房,知道了查房的内容、流程及方法,学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。
给病人提供了完善的护理方案,预防了各类并发症发生,促进了患者康复,达到了治疗的目的。
精品,谢谢,
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